開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)105例療效分析

梁海堂（海南省瓊中縣嶺頭茶場醫(yī)院 572914）

疝是人體腹部肌肉薄弱或開裂的區(qū)域，導(dǎo)致脂肪組織或腸等人體器官通過這個(gè)位置向外，在皮下形成明顯突出，伴有不適感和疼痛［1］。疝修補(bǔ)術(shù)式經(jīng)過長達(dá)100多年的發(fā)展產(chǎn)生了多種術(shù)式，但其目的均為采用關(guān)閉、填塞或補(bǔ)片消除疝所在的薄弱區(qū)［2］。隨著人們對(duì)腹股溝區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深，手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，新型材料應(yīng)用于臨床，開發(fā)了多代疝術(shù)式。開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)已成為臨床使用中的熱點(diǎn)，本文回顧性分析了本院105開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的臨床療效，并將其與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年7月至2011年7月收治診斷為腹股溝疝患者210例，患者隨機(jī)分為開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)組和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組，開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)組患者105例，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組105例，患者年齡26～83歲，平均（58.6±18.1）歲，患者病史7個(gè)月至24年。合并高血壓、冠心病等心血管疾病18例，腦梗死3例，前列腺增生18例，慢性支氣管炎咳嗽、哮喘6例，慢性便秘12例。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組患者中男95例，女10例；平均年齡（59.3±11.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（22.5±3.4）kg／m2；直疝64例，斜疝26例，復(fù)合疝15例；Ⅰ型疝38例，Ⅱ型疝31例，Ⅲ型疝36例。開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)組患者中男94例，女11例；平均年齡（57.8±18.2）歲；BMI（22.9±4.2）kg／m2；直疝67例，斜疝25例，復(fù)合疝13例；Ⅰ型疝39例，Ⅱ型疝29例，Ⅲ型疝37例。兩組患者年齡、BMI、疝的分型等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性腹股溝斜疝、直疝；（2）符合2003中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組分型法［3］；（3）患者均為單側(cè)疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有重大器質(zhì)性患者；（2）未成年患者；（3）嚴(yán)重凝血障礙患者；（4）既往有下腹部手術(shù)史患者；（5）無法長期隨訪的患者。

1.2 方法

1.2.1 材料 開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)采用國產(chǎn)D10補(bǔ)片，規(guī)格為6.0cm×13.5cm；腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)采用B／BRAUN公司的聚丙烯輕質(zhì)補(bǔ)片，規(guī)格為10cm×15cm。

1.2.2 麻醉 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)采用氣管內(nèi)插管全身麻醉；開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉［4］。

1.2.3 開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)方法 患者麻醉后，平臥，斜形切口開于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線上2cm，按標(biāo)記切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，游離精索，若疝囊較小可直接內(nèi)翻納入腹腔即可，若疝囊較大則在疝囊頸處橫斷疝囊，近端高位游離后縫閉，遠(yuǎn)端疝囊盡量切除或大部分切除后曠置。在內(nèi)環(huán)口打開腹橫筋膜，在腹膜外間隙作鈍性分離，內(nèi)側(cè)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨疏韌帶，上方至弓狀緣深面，外至內(nèi)環(huán)口外上方。將補(bǔ)片卷曲后由疝環(huán)口置入，展平后將補(bǔ)片花瓣縫合于內(nèi)環(huán)口，精索前縫合腹外斜肌腱膜［5］。

1.2.4 腹腔鏡疝修補(bǔ)方法 患者仰臥，頭高腳低，切口于臍部下端1cm處，沖入CO2建立氣腹，插入10mm Trocar縫合固定于腹壁，導(dǎo)入30°腹腔鏡，5mm Trocar置臍水平線略下腹直肌外緣處，放入超聲刀或圓頭腔鏡鉗等器械。分離疏松組織以擴(kuò)大腹膜外間隙，分離恥骨梳韌帶、腹壁下血管、直疝三角、輸精管（或子宮圓韌帶）及精索血管。腹腔鏡下清可見內(nèi)環(huán)口和疝囊。在疝環(huán)口處離斷疝囊，將疝囊遠(yuǎn)端留在原位。裁剪10 cm×15cm平片送入腹腔覆蓋于腹股溝肌恥骨孔。展平補(bǔ)片后，消除氣腹連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜［6］。

1.3 指標(biāo)檢測 記錄手術(shù)時(shí)間、記錄手術(shù)后患者首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥、醫(yī)療費(fèi)用等指標(biāo)。應(yīng)用線性視覺模擬評(píng)分法（VAS），將主觀的疼痛感覺量化，記錄術(shù)后2hVAS評(píng)分。對(duì)患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，調(diào)查患者復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后結(jié)果比較 開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和總手術(shù)費(fèi)用均小于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)組住院時(shí)間低于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組（P＜0.05）；兩組患者在術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用和術(shù)后VAS評(píng)分中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較（）

表1 兩組患者術(shù)后結(jié)果比較（）

注：與腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組比較，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；－表示無數(shù)據(jù)。

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)后下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）總手術(shù)費(fèi)用（元）術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用術(shù)后VAS 2h評(píng)分（分）9067.2±424.2 0 6.3±1.4開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)組 105 54.2±16.9＊＊ 7.4±3.2＊＊ 3±1＊ 5465.2±402.1＊＊ 0 6.1±1.3 P－ ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組 105 98 .2±18.1 17.2±8.1 4±1 0 .05

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)組發(fā)生陰囊積液2例、陰囊血腫2例、慢性疼痛3例、腸梗阻2例、切口感染2例和切口血腫2例，總并發(fā)癥發(fā)生率為12.4%（13例）；開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)組發(fā)生陰囊積液3例、陰囊血腫2例、慢性疼痛2例、腸梗阻2例、切口感染3例和切口血腫4例，總并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%（14例）；兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 患者隨訪 兩組患者均進(jìn)行2～12個(gè)月的隨訪，平均9.3個(gè)月，兩組患者均未見復(fù)發(fā)。

3 討 論

腹股溝疝是外科的常見病、多發(fā)病，其在人群中的發(fā)病率在0.1%～0.5%，男性發(fā)病率可高達(dá)25%，女性為2%，隨著我國人口的老年化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率也在增加［7］。而成人腹股溝疝均需手術(shù)治療。腹股溝疝一般研究認(rèn)為其是由于腹股溝區(qū)腹壁薄弱和缺損導(dǎo)致，患者表現(xiàn)為腹股溝區(qū)可復(fù)或不可復(fù)性腫物，伴隨局部的脹痛不適。疝修補(bǔ)的觀念已經(jīng)從過去經(jīng)典的、治療結(jié)果差的高張力組織修補(bǔ)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閼?yīng)用人工合成材料進(jìn)行無張力修補(bǔ)［8］。

隨著對(duì)腹膜前間隙與肌恥骨孔研究加深，發(fā)現(xiàn)所有腹股溝疝都是在此區(qū)域形成，腹橫筋膜的缺損和薄弱是引起腹股溝病的根本原因，恥骨肌孔后方加強(qiáng)及修補(bǔ)腹橫筋膜是糾正疝的唯一方法。在腹股溝疝修補(bǔ)過程中腹膜前間隙的充分分離是平整放置補(bǔ)片的必要條件。經(jīng)前入路腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片在腹橫筋膜后修補(bǔ)“恥骨肌孔”，不但使腹內(nèi)高壓變成補(bǔ)片貼附的有利因素，而且對(duì)此薄弱區(qū)域的修補(bǔ)可同時(shí)解決3種類型的疝［9］。開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)一般無需游離精索或圓韌帶，手術(shù)開口小，分離步驟少，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間大大降低［10］。本研究中即發(fā)現(xiàn)開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)較腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間短；手術(shù)傷口小，患者恢復(fù)較為迅速，下床時(shí)間短，縮短了患者的住院時(shí)間，本文中平均下床時(shí)間為（7.4±3.2）h，平均住院時(shí)間（3±1）d；整個(gè)腹股溝區(qū)域均得到保護(hù)，產(chǎn)生并發(fā)癥較少；此外現(xiàn)開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)費(fèi)用較低，遠(yuǎn)低于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，主要是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)需要腹腔鏡器械的使用費(fèi)以及全身麻醉的費(fèi)用。

開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)過程中亦有諸多注意細(xì)節(jié)，如手術(shù)過程中應(yīng)該避免對(duì)提睪肌的損傷，可保存提睪肌的完整性，手術(shù)過程中可通過在疝囊頸部分開提睪肌，經(jīng)疝囊壁向深面游離腹膜前間隙；手術(shù)過程采用硬脊膜外麻醉具有更好的效果，可避免對(duì)局部血管和神經(jīng)的損傷，減少手術(shù)損傷組織，患者更易恢復(fù)，此外費(fèi)用較少［11］；手術(shù)分離過程中，精索只需適當(dāng)分離，過度分離易導(dǎo)致靜脈叢及靜脈回流、術(shù)后疼痛、睪丸萎縮和不育等并發(fā)癥的產(chǎn)生；手術(shù)人員應(yīng)充分熟悉腹膜前間隙的解剖，避免觸及髂外動(dòng)靜脈及其分支，腹壁下動(dòng)靜脈、精索均在腹橫筋膜淺面；在建立腹膜前間隙時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔，避免患者在分離時(shí)造成頭暈、出汗、惡心、血壓下降和心率減慢等腹膜刺激反射所引起的不適情況發(fā)生［12］。

綜上所述，開放性經(jīng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)更符合人體的局部解剖和生理，行全腹股溝區(qū)的增強(qiáng)修復(fù)，可全面治療斜疝、直疝、股疝及復(fù)發(fā)疝的發(fā)生，術(shù)后愈合牢固、復(fù)發(fā)率低，手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、疼痛輕、術(shù)后異物感小、費(fèi)用低，值得在國內(nèi)進(jìn)一步推廣使用。

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