關于新農合過度醫療問題的思考

山東省濰坊高新區審計局 張靜

關于新農合過度醫療問題的思考

山東省濰坊高新區審計局 張靜

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度自2003年實施以來，至今已歷經十個年頭。作為黨和國家大力推進的重點惠民工程，它的實施有效改善了參合農民的醫療狀況，使廣大參合農民在受益的同時對其認可度越來越高，參合人數日益增多。但隨之而來也產生了一系列問題，其中最為突出的就是“過度醫療”。部分醫院為追逐經濟利益對參合患者“小病大治”，一些患者誤讀醫學而提出非理性需求，由此也導致了醫療費用的不合理增長和醫療資源的浪費。因而，如何遏制“過度醫療”，是我們必須重視和亟待解決的問題。

過度醫療 醫療費用 醫療資源 監管

筆者作為一名政府機關審計工作人員，曾參與了2011年全國社保資金審計，當時審計關注重點是各個險種參保的真實性和醫療費用報銷的合規性，并未對費用報銷的效益性進行過多探討。就在今年6月，筆者對某地區新農合與醫療機構費用報銷結算情況進行調查時發現，如今過度醫療現象已到了不容忽視的地步。

拿筆者所調查地區來說，2013年初該區新農合基金參合農民人數已達59000人，參合率99%以上，新農合定點醫療機構有14家醫院和30家村級衛生室。2013年1-6月，上述醫療機構共報銷新農合費用1522萬元，其中僅定點醫院就報銷費用1496萬元，占所有機構報銷費用總額的98%。筆者對報銷費用金額最高的五家醫院進行了統計：2013年1-6月，該五家醫院新農合參合患者住院補償累計3372人次，住院費用合計2263萬元，報銷費用合計1922萬元，住院次均費用6710元，住院次均報銷費用5698元。而在2011年，該區新農合住院次均報銷費用僅為2371元，短短兩年，增幅高達140%。

其實早在2011年，該區新農合辦公室就與主要的13家醫院簽訂了新農合定點醫療機構服務協議書，實行補償總額控制制度，規定了年度補償總額、住院次均費用、目錄外以藥費用比例等明細指標，并明確規定對于新農合發生費用超出總補償額的，超出部分由醫療機構承擔。按照協議制定的補償總額計算，2013年該13家簽約醫療機構年度應補償總額為1713萬元，而僅2013年1-6月，醫院實際報銷費用已達1495萬元，占到了全年應補償額的87%。倘若按照上述速度發展下去，年底各個醫院的總支出額將遠遠超出補償額，而由此產生的超額費用也將由醫院承擔。為避免此種情況，醫療機構在下半年往往就采取限制收治參合患者，或推諉以轉診治療的方式，控制全年新農合報銷費用總額。

如此一來，原本為削減高額醫保的水分出臺的醫保補償控制政策，卻帶來了新的矛盾：醫院削減醫療服務，部分參合患者無法正常消費，醫療過度與醫療服務不足現象并存。由此看來，單靠控制補償總額來制約醫療費用上漲，作用有限。

而今，過度醫療已不僅僅作為一個醫療問題，更上升到一個社會性問題。它涉及到醫療質量、醫療費用、醫療法規、醫德醫風、醫學認知等諸多方面，有著復雜的社會和行業原因。從宏觀層面看：首先，目前醫院體制并未從根本上改革，非營利性醫院仍是承擔醫療任務的主體，政府對這部分醫院的投入明顯不足，醫院只能通過“以藥養醫”來增加收入，維持運轉；其次，相關第三方對醫院的監督制約機制也不盡健全，缺乏對就醫行為的合理性審查和對醫療服務收入的合理性監管；再次，目前我國不同地區經濟水平存在差異，優秀的醫療資源過度向大城市、大醫院聚集，導致同一疾病在不同醫院的診療效果和費用存在很大差異。從微觀層面看，部分醫療機構受經濟利益驅動，醫務人員見利忘義，給予患者超常規治療；一些醫務人員為規避醫療風險，也對患者進行“防御性治療”，給予不必要的檢查。而普通患者對就醫理念的片面誤讀和盲目信賴技術，使其為求根治往往提出非理性治療要求。

由此看來，過度醫療的形成原因及其復雜。要妥善解決這一難題，必須標本兼治，多措并舉。

首先，從體制上，改革現有醫療體制，避免醫院運營過于市場化。政府應該加快對非營利性醫院的改革步伐，加大政府投入力度，避免醫院以維持運轉為理由，通過過度醫療謀求經濟利益。同時合理配置醫療資源，擴大醫療服務供給，縮減因地區發展、醫療資源差異而造成的診療水平差異。

其次，從醫院自身機制上，改變醫療服務模式，建立以患者利益為導向的服務理念。通過媒體宣傳、教育、培訓等多種方式，強化醫療職業操守，提高道德修養和責任意識，讓醫務人員主觀行為上自律；同時規范診療行為，加強對處方、輔助檢查的審核和對各個醫療收費環節的監督管理。明確監管要求、制定嚴厲的處罰措施，發揮制度的激勵約束作用。此外，引入績效考核機制，將醫務人員收入與診療水平、患者滿意度、科室費用控制水平等指標掛鉤，充分利用行業組織和社會監督的力量。

再次，從思想意識上，積極宣傳醫療保健相關知識，普及醫學常識，提高公眾的預防保健意識，引導樹立正確的健康生活理念，轉變非理性的醫療消費觀念，走出醫療消費的誤區。

過度醫療給患者和社會帶來了雙重不良后果：一方面加重了患者的痛苦和經濟負擔，另一方面也浪費了醫療資源，造成醫療費用上漲。我國人口眾多，遏制過度醫療任重而道遠。醫院和醫務人員只有真正從患者的健康角度出發，因病施治，最大程度的保護患者權益，才能建立良好的醫患關系，共同構建我們的和諧社會。

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