微創經皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結石的療效比較

謝贊兵，王福才，肖福興

（博羅縣人民醫院泌尿外科，廣東 博羅 516100）

針對輸尿管上段結石有很多治療方法，如體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石、輸尿管鏡碎石以及腹腔鏡下碎石等方法。一些患者不能進行體外震波碎石，大多采用微創經皮腎鏡取石（MPCNL）以及后腹腔鏡取石（RLUL）技術［1］。本研究回顧性對比分析應用MPCNL及RLUL治療輸尿管上段結石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2013年5月博羅縣人民醫院收治輸尿管上段結石患者55例，其中應用MPCNL 28例（MPCNL 組），男 19 例，女 9 例，年齡29～75歲，平均 55.3歲；應用RLUL 27例（RLUL組），男15例，女12例，年齡31～71歲，平均49.8歲。手術前患者均進行逆行造影、CT、B超等檢查確診為輸尿管上段結石，病程均＞3個月，患者均伴有不同程度積水，無手術禁忌證。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

MPCNL組:經過腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉后，患者取截石位，使用F5輸尿導管逆行插入，患者再次取俯臥位，B超指導下，確定12肋下腋后緣和肩胛下角線之間的穿刺點，成功穿刺后，使用筋膜擴張器沿著斑馬導絲將F16的Peel-away鞘留住并建立經皮腎通道。輸尿管硬鏡經過腎盂定位輸尿管上段結石，使用鈥激光擊碎結石，由灌注泵的高壓水流將結石沖出，鉗夾將結石夾出。手術后，留置雙J管和腎造瘺管，2 d后拔除導尿管，5 d后拔除腎造瘺管。

RLUL組:采用氣管插管全身麻醉后，患者取側臥位，在腋后線第12肋下開小口，腰背筋膜由血管鉗鈍性分離；擴張之后的間隙放入自制氣囊，將腋前線肋緣下和腋中線髂棘上分別開小口作為操作孔，將操作機械放入；向腰大肌內側游離，找到輸尿管結石位置，將輸尿管切開，將結石取出并放入F6雙J管，用4-0可吸收縫合線將切口縫合，后腹腔放置負壓引流管，2 d后拔除導尿管，3～5 d后拔除引流管［2］。

1.3 觀察指標

比較2組手術時間、術中出血量、住院時間、結石一次清除率和并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS16.0軟件進行統計分析，組間比較采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2組患者手術均獲成功，無器官損傷。術后體溫異常（超過38℃）5例（NPCNL組 3例、RLUL組 2例），對癥治療后體溫恢復正常；RLUL組術后出現2例尿瘺。MPCNL組出現2例大出血，經過介入治療后痊愈。MPCNL組手術時間明顯少于RLUL組（P＜0.05）；RLUL組術中出血量明顯少于MPCNL組（P＜0.05）；2組術后并發癥、住院時間及結石一次清除率比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組各觀察指標比較

3 討論

輸尿管上段結石屬于泌尿外科較為常見的疾病，以往開放手術治療是治療輸尿管上段結石的主要方法，伴隨體外沖擊波碎石出現以及輸尿管鏡、腹腔鏡、經皮腎鏡等技術在泌尿外科的應用，大部分輸尿管上段結石的治療已經不需要做開放手術［3］。體外沖擊波碎石可以治療無明顯梗阻以及直徑小的輸尿管結石；輸尿管鏡下氣壓彈道碎石主要依靠機械沖擊將結石擊碎，加上灌流的水壓，會有很大可能性移位，因此輸尿管上段結石的治療主要采用MPCNL以及RLUL。

最近幾年，MPCNL逐漸在國內開展，這種技術可以彌補輸尿管鏡處理輸尿管上段結石的不足，碎石成功率以及結石清除率有明顯提高，且具有較低的并發癥。針對輸尿管上段結石，MPCNL的手術治療效果明顯，且具有微創、安全、手術成功率高等優點，可以作為治療結石的首選方法。同時，伴隨國內腹腔鏡手術發展，RLUL在治療上的安全、有效也被證實，較大的輸尿管上段結石也可以通過其治療［4］。

本研究結果顯示:MPCNL組手術時間明顯少于RLUL組（P＜0.05）；RLUL組術中出血量明顯少于MPCNL 組（P＜0.05）；2 組術后并發癥、住院時間及結石一次清除率比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。筆者總結MPCNL治療輸尿管上段結石的優點在于:1）結石會導致輸尿管壁上發生水腫并且產生炎性狹窄，促使梗阻部位以上有明顯積水效應，穿刺定位明顯，腎盂、腎盞以及輸尿管上段的擴張會為經皮腎鏡提供足夠的操作空間；2）嵌頓結石梗阻部位以下相對狹窄，結石和碎塊不容易移動位置，可以方便施展各種碎石手段，在高壓循環的沖洗之下，有利于結石沖出，提高結石的清除率［5］。而RLUL術中留置輸尿管雙J管的操作比較困難，而且由于輸尿管狹窄等病變，容易造成輸尿管損傷，且雙J管位置不易確定。對于嵌頓性輸尿管結石,明顯的腎功能損害是術中留置雙J管的指征。

總之，經皮腎鏡以及后腹腔鏡作為安全、有效的手術方式，治療輸尿管上段結石要根據結石的具體特征，例如結石的大小、部位、停留時間、輸尿管解剖的個體差異、是否為同側腎結石等選用合理手術形式。

［1］甘偉，張少峰，賈洪濤，等.后腹腔鏡治療輸尿管上段結石 35 例報告［J］.中國微創外科雜志，2008，8（6）:533-534.

［2］吳敏紅，顧紅勇，余知靈，等.微創經皮腎鏡與后腹腔鏡治療輸尿管上段結石的療效比較［J］.實用臨床醫學，2012，13（1）:56-57,59.

［3］朱勁松，戴宇紅，陳志潔，等.后腹腔鏡腎囊腫去頂術治療腎囊腫 36 例分析［J］.安徽醫學，2008，29（3）:282-283.

［4］趙海濤，劉致中，黃學宏.微造瘺經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療腎及輸尿管上段結石［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志，2010，4（1）:40-43.

［5］蘇磊.后腹腔鏡與經皮腎鏡治療輸尿管上段結石的療效分析［J］.中國實用醫刊，2012，39（21）:56-58.