115例腸梗阻手術(shù)方式的選擇及療效

周紅華，李 祺，蒙清貴

（1.湖口縣人民醫(yī)院外一科，江西 湖口 353250;2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，南寧 530021）

腸梗阻在外科疾病中屬常見(jiàn)病與多發(fā)病，其病因復(fù)雜、起病急、變化快，需要早期作出正確的診斷、處理，任何原因?qū)е碌难诱`診治、拖延手術(shù)時(shí)機(jī)都可使病情發(fā)展加重，可出現(xiàn)腸絞窄、腸壞死、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)常危及患者的生命［1］。因此，及時(shí)判斷腸梗阻的嚴(yán)重程度和準(zhǔn)確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及合適的手術(shù)方法對(duì)腸梗阻患者的預(yù)后有重要意義［2］。本文回顧性分析115例手術(shù)治療腸梗阻患者的臨床資料，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2011年10月，湖口縣人民醫(yī)院收治 115例腸梗阻患者，男 83例（72.18%），女 32例（27.82%），年齡1～86歲。根據(jù)既往是否有手術(shù)史，有陣發(fā)性腹脹、腹痛，肛門停止排氣、排便，嘔吐等臨床癥狀，X線檢查均顯示有腸脹氣、氣液面等，CT、鋇灌腸診斷為腸梗阻。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8 h～8 d，平均（66.9±54.8）h。 術(shù)前有合并癥者 39 例(33.91%)，其中高血壓13例，冠心病10例，糖尿病7例,心房顫動(dòng)5例，慢性支氣管肺氣腫4例。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)腸梗阻病因，如機(jī)械性（腸腔堵塞、腸管受壓、腸管病變）、動(dòng)力性（麻痹性、痙攣性）、血運(yùn)性等腸梗阻，觀察病情進(jìn)展有手術(shù)適應(yīng)證時(shí)及時(shí)選擇相應(yīng)的手術(shù)方法，手術(shù)時(shí)間（120±46）min，出血量（162±25）mL，手術(shù)方式的選擇見(jiàn)表 1。

表1 115例腸梗阻患者的手術(shù)方式

1）粘連性腸梗阻35例。病史中5例無(wú)腹部手術(shù)史。反復(fù)發(fā)作后緩解或病程不長(zhǎng)且腹脹不明顯時(shí)選擇腹腔鏡下探查術(shù)15例，20例粘連性腸梗阻在保守治療中出現(xiàn)腹膜炎，腹穿抽出血性腹水，開(kāi)放手術(shù)解除粘連帶松解20例。行擴(kuò)張近端腸管減壓11例，壞死腸管切除9例。

2）術(shù)前疑為腸腫瘤致梗阻24例。保守治療無(wú)效后行手術(shù)探查，術(shù)后病理診斷為腸結(jié)直腸高中低分化腺癌分別是8、11和5例。14例行根治性手術(shù)，4例行姑息性切除術(shù)，4例肝、臨近及腹壁等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移行回腸造瘺術(shù)，2例短路手術(shù)。其中術(shù)中行灌洗腸道準(zhǔn)備后行Ⅰ期手術(shù)14例，Ⅱ期手術(shù)4例。

3）斜股疝嵌頓21例行切開(kāi)內(nèi)環(huán)口、行嵌頓疝松解、疝囊高位結(jié)扎術(shù)。內(nèi)疝3例、腸套疊8例、腸扭轉(zhuǎn)10例行術(shù)中直視下復(fù)位。經(jīng)熱敷腸管及腸系膜根部注射普魯卡因血遠(yuǎn)仍未恢復(fù)共行壞死腸管切除吻合術(shù)21例。

4）腸內(nèi)糞便（柿石癥）、未消化食物團(tuán)塊或蛔蟲性腸梗阻3例行切開(kāi)取出，腸系膜血管缺血性腸梗阻行手術(shù)探查?；孛げ烤薮笕庋磕[2例行腸切除吻合術(shù)；內(nèi)瘺1例行閉瘺；腸道結(jié)核切口疝1例行病灶切除抗結(jié)核治療二期疝修補(bǔ)。

5）合并多種病因腸梗阻的治療:本組中2例粘連性腸梗阻合并結(jié)腸腫瘤，1例腸粘連并肝曲結(jié)腸腫瘤行粘連松解右半結(jié)腸切除，1例反復(fù)發(fā)作慢性闌尾炎并肝曲結(jié)腸腫瘤行闌尾切除、右半結(jié)腸切除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，粘連、腫瘤、腹外疝前三位腸梗阻并發(fā)癥比較采用R×C表χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果及術(shù)后并發(fā)癥

本組病例89例術(shù)后治愈出院。術(shù)后并發(fā)癥19例（16.52%）:切口感染 6例（5.21%），肺部感染 4例（3.48%），吻合口瘺 5例（4.35%），術(shù)后出血 1例（0.87%），腹腔感染3例（2.6%）。死亡7例，病死率5.21%。詳見(jiàn)表2。未行長(zhǎng)期隨訪。

2.2 腸梗阻類型

115例腸梗阻的種類見(jiàn)表3。所有患者均術(shù)后確診為腸梗阻，從表3可以看出粘連性腸梗阻、腫瘤性、斜股疝嵌頓為前三位病因，且這三類腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=-0.60，P=0.504）。

表2 19例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥患者的情況例

表3 115例腸梗阻種類

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)目的是解除梗阻、保持腸管通暢、恢復(fù)血運(yùn)、減少毒素吸收加強(qiáng)抗感染治療，減少并發(fā)癥。手術(shù)適應(yīng)證的判斷筆者遵循以下原則［3-4］:1）腹痛呈持續(xù)性，呈進(jìn)行性加重。2）腹膜炎體征。3）腹脹不對(duì)稱，可及孤立脹大腸襻。4）嘔吐物、胃腸減壓液、肛門排出物為血性或腹穿液為血性液體。5）X線見(jiàn)孤立腸襻不因時(shí)間推移而改變位置。

腸梗阻患者的觀察與治療都應(yīng)界定在急診手術(shù)的范疇內(nèi)，如何在出現(xiàn)絞窄性腸梗阻前手術(shù)？有作者［5］主張單純性腸梗阻保守治療24 h不緩解，或反而加重或有頻繁、劇烈，解癥藥物不能緩解腹痛時(shí)，即使沒(méi)有絞窄，也應(yīng)抓緊手術(shù)。而對(duì)老年人、小兒腸梗阻手術(shù)指征應(yīng)放寬,不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)典型癥狀,以免錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)［3］。由于梗阻沒(méi)有完全去除，過(guò)長(zhǎng)保守治療時(shí)間常會(huì)惡化患者全身情況，及時(shí)手術(shù)才能徹底有效地解除梗阻［6］，理由主要有:1）保守治療無(wú)效者只有手術(shù)解除梗阻才能獲得治愈。2）過(guò)分強(qiáng)調(diào)胃腸減壓等非手術(shù)治療，不適當(dāng)?shù)赝涎邮中g(shù)時(shí)間，有悖外科治療原則，常會(huì)導(dǎo)致腸絞窄等出現(xiàn)，本組3例出現(xiàn)血運(yùn)性腸梗阻死亡。3）術(shù)前診斷絞窄性腸梗阻并非容易,即使是有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生,術(shù)前診斷為單純性機(jī)械性腸梗阻的病例中，約1/3手術(shù)證實(shí)為絞窄性腸梗阻［7］。4）對(duì)于有腹部手術(shù)史的腸梗阻患者,絕不能簡(jiǎn)單、武斷地認(rèn)為僅是單純性腸粘連或腸痙攣而忽視合并腸扭轉(zhuǎn)、內(nèi)疝形成或腫瘤所致機(jī)械性腸梗阻的可能，并考慮可能同時(shí)存在多種病因，本組病例2例結(jié)腸腫瘤合并粘連性腸梗阻。

3.2 手術(shù)方法

1）粘連松解，腸切開(kāi)取糞石、蛔蟲等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)均采用復(fù)位，病程不長(zhǎng)且腹脹不明顯時(shí)使用腹腔鏡下探查術(shù)［8－10］。 Ghosheh 等［11］綜合分析腹腔鏡手術(shù)治療1061例急性腸梗阻的文獻(xiàn)資料,其手術(shù)成功率達(dá) 66.0%,中轉(zhuǎn)率 33.5%，因此腹腔鏡粘連松解術(shù)被認(rèn)為是一個(gè)有希望的治療早期粘連性腸梗阻的方法。本組病例腹腔鏡下處理粘連15例。

2）腸切除（壞死腸管切除、左右半結(jié)腸切除）、短路手術(shù)、腸造口或外置術(shù)等。對(duì)可疑腸管是否壞死，經(jīng)熱敷腸管及腸系膜根部注射普魯卡觀察30 min，血運(yùn)仍未恢復(fù)行壞死腸管切除吻合術(shù)21例，符合腸切除吻合適應(yīng)證［1］。結(jié)直腸腫瘤所致腸梗阻，相關(guān)文獻(xiàn)［12］報(bào)道老年人保守治療無(wú)效常為腫瘤所致，結(jié)腸癌并梗阻占10%～30%。本組24例（占20.7%）腸腫瘤均行手術(shù)治療，其中Ⅰ期手術(shù)14例，Ⅱ期手術(shù)4例，手術(shù)原則借鑒以下主張:右半結(jié)腸癌梗阻Ⅰ期吻合，無(wú)充分術(shù)前準(zhǔn)備經(jīng)術(shù)中清洗腸道，也可行Ⅰ期吻合［13］，術(shù)中行充分腸減壓和順行封閉式結(jié)腸灌洗，Ⅰ期切除吻合是安全可靠的［14］。

本組腸粘連、腸腫瘤和嵌頓疝為前三位病因，McEntee等［15］回顧比較了西方國(guó)家過(guò)去50年腸梗阻患者的病因，發(fā)現(xiàn)梗阻原因變化很大，絞窄性疝占25%，腹內(nèi)惡性腫瘤占26%，腸粘連占32%，并提出腸粘連是急性腸梗阻的主要原因，且認(rèn)為疝和腹內(nèi)惡性腫瘤引起的腸梗阻多見(jiàn)于老年人，而這些老年人同時(shí)伴有相當(dāng)多的并發(fā)病。

3）腸梗阻術(shù)后的并發(fā)癥較多，如切口感染、肺部感染、吻合口瘺等，本研究顯示腸粘連斜、股疝嵌頓淡和腫瘤腸梗阻并發(fā)癥差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=－0.60，P=0.504）。 從發(fā)病至手術(shù)時(shí)間 8 h～8 d，平均（66.9±54.8）h。本組死亡 7 例，病死率 5.21%，與宋榮輝等［16］報(bào)道病死率 5%～10%相符。也有文獻(xiàn)［2］報(bào)道，從Logstic回歸分析表明隨著術(shù)前總延誤時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率不斷上升，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱時(shí)間、住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)前總延誤時(shí)間呈正相關(guān)。

綜上所述，腸粘連、腸腫瘤和嵌頓疝是腸梗阻的三大病因，早期診斷，及時(shí)選擇合適的手術(shù)，寧早勿遲，能夠降低并發(fā)癥與病死率。

［1］吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué):中冊(cè)［M］.7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:213.

［2］肖家全.術(shù)前延誤時(shí)間對(duì)機(jī)械性腸梗阻臨床治療的影響［D］.南京:東南大學(xué),2009.

［3］王鳳先.急性腸梗阻的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011，24（15）:1771－1772,1784.

［4］王芝鈞,陳銳鋒,袁杰,等.成人機(jī)械性小腸梗阻腹痛性質(zhì)與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇探討［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013，3（11）:111－112.

［5］劉澤良,凌凱,李清林.粘連性腸梗阻 42例手術(shù)治療［J］.腹部外科,2010,23（3）:192－193.

［6］黎介壽.改善粘連性小腸梗阻手術(shù)的質(zhì)量［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2000,20（8）:4－6.

［7］伍曉汀,周勇.腸梗阻的手術(shù)治療時(shí)機(jī)［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28（9）:695－696.

［8］牛志鵬,王素萍.腹腔鏡在腸梗阻診治中的臨床應(yīng)用［J］.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2005,16（1）:34.

［9］蘇昀,李文科,于效超.腹腔鏡手術(shù)治療粘連性腸梗阻17例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志,2013,18（3）:211－212.

［10］Grafen F C,Neuhaus V,Sch?b O,et al.Management of acute small bowel obstruction from intestinal adhesions:indications for laparoscopic surgery in a community teaching hospital［J］.Langenbecks Arch Surg,2010,395(1）:57－63.

［11］Ghosheh B,Salameh J R.Laparoscopic approach to acute small bowel obstruction:review of 1061 cases ［J］.Surg Endosc,2007,21（11）:1945－1949.

［12］陳國(guó)衛(wèi),劉玉村.腸梗阻的手術(shù)適應(yīng)證和剖腹探查［J］.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23（7）:398－400.

［13］張健,韓廣森.一期切除吻合治療高位直腸癌并急性腸梗阻:附 25 例報(bào)告［J］.中國(guó)普通外科雜志,2012,21（10）:1313－1315.

［14］莫乃榕,哈曉冬,陳華鋒,等.順行封閉式結(jié)腸灌洗在左半結(jié)腸急性梗阻Ⅰ期切除吻合中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué),2013,33（3）:3－5.

［15］McEntee G,Pender D,Mulvin D,et al.Current spectrum of intestinal obstruction［J］.Br J Surg,1987,74（11）:976－980.

［16］宋榮輝,潘耀東.急性腸梗阻186例病因及預(yù)后分析［J］.結(jié)直腸肛門外科,2010,16（3）:170－172.