微波熱療聯合中心靜脈導管置入治療結核性胸膜炎的療效

王 華，婁金書，高作文，丁太良，徐 圓，宋德生

（中國人民解放軍第八六醫院結核科，安徽 當涂 243100）

結核性胸膜膜炎是胸膜感染性疾病中最為常見的病因，在肺外結核中其發病率僅次于淋巴結核，且多發于中青年。治療一般采取全身抗結核及多次進行胸腔穿刺抽液。但仍有不少診治不及時或雖經正規抗結核治療，因胸水吸收不理想，易形成包裹性積液甚至成為結核性膿胸，既治療困難，又留下胸膜肥厚、粘連等后遺癥，最終影響肺功能和患者的生活質量。為提高臨床治愈率，減少并發癥，中心靜脈導管置入胸腔引流治療結核性胸膜炎在臨床上得到了廣泛應用［1］。筆者在其基礎上聯合微波治療輔助正規抗結核的聯合方案，取得較好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國人民解放軍第八六醫院2008年5月至2013年5月按文獻［2］中的診斷標準確診的120例結核性胸膜炎住院患者，經B超或X線檢查均為至少1側中量或大量的胸腔積液,無心血管功能不全、肺功能障礙、出血性疾病，年齡18～80歲。按簡單隨機方法分為試驗組和對照組，每組60例。2組年齡、性別、病情比較差異無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法

對照組采用全身抗結核、反復胸腔穿刺引流治療。第1次抽液控制在600～800 mL，后可逐漸增加到 1000～1200 mL，抽液 2～3 次·周－1，抽液時間持續到胸腔積液有效控制為止。

試驗組采用全身抗結核、中心靜脈導管胸腔置入并聯合微波熱療。微波熱療應用徐州市諾萬醫療設備有限公司生產的微波熱療儀對患側胸部加熱，在 B超定位下，輻射面直徑為 15～20 cm，輻射面距皮膚 1.5～2 cm，治療功率 50～70 W，每次熱療 30～45 min。熱療溫度 39～41℃，隔日1次，5次為一療程。患者在治療前后均行B超或X線檢查，觀察胸水變化情況。

全身抗結核化療方案為2HRZE/4HRE（H:異煙肼，R:利福平，Z:吡嗪酰胺，E:乙胺丁醇）,每周抽液1～2次,每次抽液后胸腔內注入異煙肼0.3 g+醋酸曲安奈德50 mg。

1.3 觀察項目

比較2組療效及胸水吸收時間、住院時間及并發癥發生率。

1.4 療效評判標準

治療2周后評判療效。治愈:發熱、胸水及胸痛癥狀消失；顯效:發熱消失，胸水吸收＞80%，胸痛明顯好轉；有效:發熱消失，胸水吸收50%～80%，胸痛好轉；無效:達不到上述標準的。總有效=治愈+顯效+有效。

1.5 統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計數資料比較用χ2檢驗；計量資料以表示，比較用 u檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較

試驗組和對照組總有效率明顯高于對照組，胸水吸收時間和住院時間明顯短于對照組，見表1—2。

表1 2組療效比較例

表2 2組患者胸水吸收時間、住院時間比較 ,t/d

表2 2組患者胸水吸收時間、住院時間比較 ,t/d

組別 n 胸水吸收時間 住院時間試驗組 60 5.6±2.8 8.5±3.2對照組 60 7.2±3.1 11.6±3.5 u 2.96 5.06 P＜0.05 ＜0.05

2.2 2組間并發癥的比較

發生胸膜反應者在試驗組和對照組分別為0例（0.0%）和 5 例（8.33%），而胸水包裹發生率則為 2例（3.33%）和 16 例（21.67%），氣胸發生率分別為 1例（1.67%）和 4 例（6.67%），試驗組并發癥發生率明顯低于對照組（5.00%比 41.67%，P＜0.05）。 2 組均無肺水腫、血胸及腔內感染等并發癥。

3 討論

結核性滲出性胸膜炎是由結核桿菌及其代謝物進入過敏機體的胸膜腔中所引起的，如治療不當，胸水吸收緩慢，胸水中纖維蛋白沉積于胸膜，影響胸膜血管通透性，產生膠原蛋白、黏多糖使胸膜肥厚、粘連、包裹易形成多房，以致胸膜肥厚甚至胸廓變形，影響肺功能。因而及早抽盡胸液、減少纖維蛋白及纖維分隔的形成、提高局部藥物濃度是治療關鍵。臨床上常用的方法是反復胸腔穿刺抽液，這種方法既增加了患者的痛苦，且花費時間較長，易形成胸膜增厚，且存在一定醫療風險。

中心靜脈導管因其操作簡單、安全，穿刺成功率高已廣泛用于結核性胸膜炎的治療［3］，中心靜脈導管置管引流對胸膜組織損傷小，對少年、老年患者及體質衰弱的患者應用中心靜脈導管引流具有更好的耐受性和依從性［4］。因細管引流速度較穿刺抽液慢，不會導致負壓性肺水腫的發生，筆者在操作過程中曾一次引流胸水達2500 mL，患者無任何不適，完全可以一次即能使胸腔積液達到有效、徹底的引流，明顯縮短病程、大大降低了包裹性積液和胸膜增厚的發生率。

臨床上部分病例雖經正規抗結核、積極胸穿抽液和胸腔內注入抗結核藥物等治療，但胸膜局部炎癥、胸膜肥厚、粘連等因素，會影響胸膜的血液和淋巴循環及血管通透性；即使向胸腔內注入藥物，胸膜亦難以達到有效藥物濃度，療效不甚理想。所以改善胸膜局部的淋巴和血液循環及血管通透性，提高局部藥物濃度尤為重要。而微波熱療輔助治療可達到此效果［5］，其原因有:1）利用低熱量的微波，通過微波的非熱效應的諧振作用，使機體獲得大量的諧振能量，促進血液和淋巴循環等，增強局部白細胞的吞噬作用，抑制細菌生長，促進局部病理代謝產物吸收。2）照射部位血管普遍舒張，局部組織灌輸改善，組織濕度升高，組織啟動充血，彌散過程加強，可促進滲出液的吸收；還可使蛋白分解，并使網狀內皮系統的吞噬增強，加速局部病理修復，縮短病程，避免胸膜粘連與肥厚，提高肺的順應性，加快肺功能的恢復。3）溫熱作用可解除肌肉痙攣，消除堆積的乳酸而起到解痙、止痛作用。同時又可使結核分支桿菌變性壞死，而對周圍正常組織無損傷，能最大限度地減少炎癥愈合過程中的瘢痕性攣縮［6］。4）熱療還能夠促進免疫細胞，包括NK細胞、T淋巴細胞和巨噬細胞的活化，促進細胞因子增強及合成免疫效應。

此外，微波熱療局部加熱作用與藥物具有協同作用［7］:1）加溫可破壞細胞膜的穩定性,使細胞膜的通透性增強，增加了細胞對藥物的吸收和滲透。2）加溫可提高細胞內藥物的濃度及反應速度。3）加溫可改變藥物的代謝機制,增加藥物與DNA的作用或抑制DNA的修復。熱療使細胞內環境酸化，促進部分化療藥物引起細胞凋亡。

本文試驗組采用微波熱療聯合中心靜脈置管輔助治療結核性胸膜炎療效顯著，胸水吸收時間明顯縮短，大大降低了包裹性積液和胸膜增厚的發生率，且極少出現并發癥，是治療結核性胸膜炎的有效方法之一。

［1］張芳，賀永宏，向歆，等.中心靜脈導管置入胸腔治療結核性胸膜炎臨床療效分析［J］.臨床肺科雜志，2009，14（11）:1497－1498.

［2］吳河，董學敏，董建春，等.微波熱療輔助治療結核性胸膜炎的臨床療效［J］.臨床肺科雜志，2009，14（2）:156－157.

［3］業秀林，郝青林.結核性胸膜炎診斷和治療進展［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17（1）:75－77.

［4］李強.微波輔助治療結核性胸膜炎的療效觀察［J］.實用臨床醫學，2010，11（1）:27－28.

［5］李雪梅.中心靜脈導管胸腔內置入治療結核性滲出性胸膜炎［J］.吉林醫學，2010，31（28）:4891－4892.

［6］呂紀玲，李昌曉，張勝亮.中心靜脈導管胸腔閉式引流在結核性胸膜炎中的應用［J］.中國現代醫生，2010，48（1）:131－132.

［7］尹春陽，張俠，胡春梅，等.微波輔助治療結核性胸膜炎的療效［J］.江蘇醫藥，2006，32（11）:1055－1056.