經頸動脈小劑量尿激酶治療進展性腦梗死的療效

陳本陽，貝玉章，齊浩波，陳建煌，卜桂文

（瀏陽市集里醫院神經內科，湖南 瀏陽 410300）

進展性腦梗死是腦血栓形成中的一個亞型，是指起病后神經功能缺損于發病48 h或更長時間內逐漸進展或階梯式加重，約占急性腦梗死的20%～40%［1］。由于進展性腦梗死早期癥狀、體征較輕，患者及家屬重視不夠，待病情加重，患者就診時多超過6 h，失去了早期溶栓機會，進展性腦梗死治療效果欠佳［2］，尋找一種有效的治療方法是目前提高該病治愈率的關鍵。本研究采用經頸動脈小劑量尿激酶治療進展性腦梗死患者20例，并與20例常規治療的進展性腦梗死患者進行比較，報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年6月至2013年6月在瀏陽市集里醫院住院治療的進展性腦梗死患者40例，男22例，女 18 例，年齡 43～74（56.4±7.5）歲，病程 6～48（18.0±2.5）h。 入選條件:1）均符合進展性腦梗死的診斷標準［3］；2）病灶位于前循環；3）BP 低于 180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；4）無近期出血病史及較大手術史；5）無嚴重心、肝和腎功能障礙；6）無病灶側不穩定頸動脈斑塊。排除條件:有腦出血及大片低密度梗死病灶的患者。將40例患者按治療方法的不同分為2組:治療組和對照組，每組20例。2組的性別、年齡、病程及病情比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

2組均采用常規治療，包括阿司匹林（德國拜耳醫藥公司，批號:12 081502）、胞二磷膽堿（長春大政藥業有限公司，批號:13 120102）和甘露醇（四川福瑞藥業有限公司，批號:12 110501）等。在此基礎上，治療組采用尿激酶治療，其方法是:患者取平臥位，頭偏向一側，肩下墊枕，充分暴露頸部，取患側的頸動脈胸鎖乳突肌平甲狀軟骨下方1.0 cm處為穿刺點，常規消毒，戴手套，鋪巾，用7號輸液針頭沿穿刺點垂直穿刺。穿刺成功后，將7號輸液針頭連接加壓注射泵。然后，將尿激酶（廣東天普生化醫藥股份有限公司，批號:12 082201）30萬 U 加入 0.9%氯化鈉注射液60 mL中經加壓注射泵以 2 mL·min－1勻速泵注。泵完后，拔出穿刺針，壓迫穿刺點5～10 min。2組療程均為30 d。

1.3 觀察指標

觀察 2組治療前，治療后 3、24 h和 3、15、30 d的神經功能評分［采用中國卒中量表［4］（CSS）評分，CSS最低分0分，最高分45分，且分數越高代表病情越重］、腦梗死體積［采用多田公式:腦梗死體積（cm3）=a×b×c×∏/6，a 為梗死灶長徑（cm），b 為梗死灶短徑（cm），c 為梗死灶層距（cm）］、臨床療效、死亡及腦出血發生的情況。

1.4 療效判斷標準

療效按文獻［5］的標準進行判斷。基本痊愈:功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯效:功能缺損評分減少46%～90%，且病殘程度在I—Ⅲ級；有效:功能缺損評分減少18%～45%；無效:功能缺損評分減少17%以下及惡化。基本痊愈及顯效均計為顯效，總有效率=（顯效+有效）例數/治療總例數×100%。

1.5 統計學方法

2 結果

與對照組比較，治療組治療后 3、24 h，3、15 d的 CSS 得分均明顯降低（P＜0.05 或 0.01），治療后 24 h，15、30 d 的腦梗死體積均顯著縮小（均 P＜0.01），治療后 30 d 總有效率顯著提高（P＜0.05）；2 組治療后24 h，3、15和30 d病死率比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05），2 組治療后 24 h，15、30 d 腦出血發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 2組各時間點CSS評分、腦梗死體積、療效、死亡及腦出血發生率的比較

3 討論

現代病理學觀點認為，進展性腦梗死意味著腦組織壞死或凋亡的擴散，使病變體積增加，病情不斷加重［6］，其發病機制主要是:血栓繼續發展，血栓不斷蔓延，使血管閉塞范圍不斷擴大或狹窄程度加重［7］。 有研究［8］表明，進展性腦梗死的半暗帶存在時間及空間變動，雖然患者首發癥狀已超過6 h，但其進展中遞加的腦血管閉塞癥狀卻發生在更短時間內。 有研究［9］顯示，進展性腦梗死發生后 24～48 h梗死區域內仍能夠檢測到缺血而仍存活的腦組織。雖然目前有研究［10］不認為存在溶栓治療的“第二時間窗”之說，但考慮到半暗帶動態演變歷程，該研究認為進展性腦梗死的溶栓治療時間窗可適當延長，溶栓治療是治療進展性腦梗死最有前途的方法。

目前，有學者［11-13］認為，發病 6 h后的腦梗死，若采取經靜脈大劑量尿激酶溶栓，可導致全身高纖溶血癥，引起出血并發癥，嚴重時可導致顱內出血，但與靜脈溶栓相比，動脈內溶栓有較高的血管再通率和臨床癥狀改善率，能減小溶栓藥物應用的劑量及出血等并發癥發生。動脈內溶栓包括頸動脈注射溶栓和介入超選擇性動脈溶栓。由于介入超選擇性動脈溶栓治療對專業技術和醫療設備要求較高，且需延長開始治療的時間，很多醫療機構特別是基層醫院較難開展。經頸動脈注射溶栓對技術及設備要求不高，非常適合在基層醫院應用［14］。目前溶栓藥物很多，尿激酶目前被認為是一種比較理想的溶栓藥物，其主要作用機制是:1）分解纖維蛋白原，抑制血栓形成；2）增強纖溶系統活性，溶解血栓；3）改變血流動力學上的某些因素；4）降低血管阻力，加強血流速度，增加血流量，改善微循環；5）神經保護作用［15］。本研究結果顯示，與對照組比較，治療組治療后 3、24 h，3、15 d 的 CSS 得分均明顯降低（P＜0.05或 0.01），治療后 24 h，15、30 d的腦梗死體積均顯著縮小（均P＜0.01），治療后30 d總有效率顯著提高（P＜0.05）；2 組治療后 24 h，3、15 和 30 d 病死率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），2組治療后24 h，15、30 d腦出血發生率比較差異均無統計學意義（均 P＞0.05）。

總之，經頸動脈小劑量尿激酶治療進展性腦梗死安全、有效。

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