骨關節炎的防治

清風

采訪嘉賓

何川，副主任醫師，醫學博士，碩士研究生導師。于2002年獲上海第二醫科大學醫學碩士學位，2005年獲上海第二醫科大學醫學博士學位?，F于上海交通大學附屬瑞金醫院骨科、上海市傷骨科研究所工作，從事關節外科專業。2009—2010年到現代人工關節手術的發源地--美國紐約特種外科醫院進修學習。注重臨床工作中的人性化治療，從手術操作、圍手術期處理著手改進提高；注重關節手術中微創、無痛觀念，盡力促進病人術后快速康復。擅長于微創膝關節單髁置換、全膝全髖置換手術以及各種復雜全髖全膝翻修手術，同時對髖、膝關節的畸形和發育異常、退變或炎性疾患、股骨頭壞死以及運動創傷的診治有較深入研究。十余年來，在國內外雜志及會議發表論文二十余篇，參加多項國家及市級課題研究，現主持國家自然科學基金資助課題研究一項。獲上海醫學科技獎一等獎一項，上海市科技進步獎三等獎一項，中華醫學科技二等獎一項。

專家門診時間：周一上午、周五下午

《科學生活》：骨關節炎是一種什么樣的疾?。?/p>

何醫生：骨關節炎是一個十分常見的疾病，特別是膝關節的骨關節炎，嚴重的患者腿會變形成O型腿或X型腿，疼痛，走路不方便。很多病人會說自己長骨刺了，其實，骨刺不是一個疾病的名稱，它所對應的病其實就是骨關節炎。

因為骨關節炎中最常見的就是膝關節炎，所以我就以膝關節為例來講解。骨關節炎是由于關節的磨損造成的。我們知道，正常的關節面上覆蓋著一層軟骨，隨著年齡的增長，軟骨就會慢慢地被磨損，就像牙齒一樣，用久了也會有磨損。當軟骨被磨掉之后，就會發生一系列的癥狀：關節腔的狹窄、疼痛等，關節內會產生一些炎性的反應，我們稱之為骨關節炎。

骨關節炎的發病率非常高，很多老年人都患有這類疾病。美國有個詳細的統計，美國人口數量不到中國的1/3，他們骨關節炎的發病人數在2000萬以上，這是非常高的。統計顯示，65歲以上的人群中，骨關節炎的發病率高達60%；45歲到65歲的人群中，發病率也不低，而且女性患者居多。

《科學生活》：骨關節炎發病的原因是什么？

何醫生：骨關節炎有原發性和繼發性兩種情況。原發性骨關節炎是指沒有什么明確原因出現關節疼痛。原發性的骨關節炎主要與生活方式和過度使用關節有關，比如說，重體力勞動者和運動員容易患原發性骨關節炎；其次原發性的骨關節炎有家族史，比如說，外婆、母親有這個病，往往女兒也容易患骨關節炎；另外還與肥胖、遺傳、激素水平有關，比如絕經后的女性容易發生骨關節炎，糖尿病人群也容易發生骨關節炎。

繼發性的骨關節炎是指有明確病因的骨關節炎，比如說，常見的先天性髖關節發育不良，因為從小就有髖關節的半脫位或脫位，關節匹配不好，年紀大后就會發生骨關節炎，如同一個機器齒輪沒裝好，運轉不到設計壽命就容易磨壞掉。再就是外傷導致的，關節發生了骨折，關節面變得不平整，逐漸磨損以后就會發生關節炎。還有股骨頭壞死的時候，關節塌陷了，也會導致骨關節炎。

骨關節炎會對生活造成嚴重影響，到后期會疼痛得讓人沒法行走，給病人及家庭造成很大的生活和經濟負擔。美國統計每年治療骨關節炎的費用在1000億美元。在中國也是，我的很多病人常年來看病、開藥，也都花了很多錢。

雖然，骨關節炎的發病率很高，但并不是每個人年紀大了以后都會發這個病，我們同樣也看到很多老年人關節很好。如果我們從年輕時就開始從生活方式上注意，加強對關節的保護，就可以降低發病的概率。

《科學生活》：骨關節炎的發生機理是怎么樣的？

何醫生：正常的關節是在骨的外層覆蓋一層軟骨，大家吃豬骨頭的時候看到骨端白色的脆骨就是我們說的軟骨。正常的軟骨應該是光滑的、完整的、有一定彈性，可以保護下面的骨頭，隨著年齡的增長，長期的磨損，導致軟骨磨損成坑坑洼洼的，只是會感到關節不大靈活，活動時還有響聲，這就是早期的關節炎。軟骨慢慢被磨光后就發展到比較嚴重的程度，這時裸露出下面的骨頭，因為軟骨里面沒有神經而骨頭里面是有神經的，骨頭與骨頭碰到就會發生疼痛。就像牙齒，當牙釉質磨損以后，再去咬硬的東西就會感覺很痛。骨頭也是這個道理，當表面的保護層磨掉以后，人一站起來行走時，自身的重量壓上去，使骨頭碰骨頭，就會發生疼痛。

在這個過程中，磨損掉下來的碎屑、受刺激的骨頭和周圍軟組織內的神經血管會誘發炎性反應，這些炎性反應反過來又加重對關節的損害，形成一個惡性循環。這些問題會導致關節腔積液、增生、腫大，長出骨刺。其實骨刺是繼發性的改變，它并不是這個疾病本身最關鍵的問題，即使把骨刺切掉了，軟骨的病變還在，所以還是會痛，大家要知道我們治療的目的不是消除骨刺而是要治療整個關節的病變。

隨著關節炎加重，軟骨的缺損越來越大，到最后，病變部位的軟骨全部都沒有了，只有硬化骨、骨刺，導致關節周圍骨頭內腔隙性改變。從病人拍攝的X光片中會看到關節的縫隙沒有了，骨頭里出現很多像被蟲子咬過的小洞；然后大的骨刺長出來，壓迫到韌帶，就會疼痛；慢慢地關節部位就會變形，就是我們看到的很多老年人的腿會變畸形。還有，關節中會出現一些小的碎屑，這些碎屑會卡住關節，所以病人的關節會有被卡住的感覺，而且無法走路。骨關節炎的一個特點是，站立和走路時痛，坐下來休息一會兒就不痛了。但是到了后期，很嚴重的時候，即使是晚上睡覺時也痛。骨關節炎和天氣也有關系，天氣變冷時，骨關節炎會加重。

《科學生活》：正常的關節是什么樣子的，骨關節炎的關節會發生哪些變化？

何醫生：正常的關節里面有軟骨，在股骨和脛骨之間有內外兩塊半月板以及前后交叉韌帶等共同組成。在拍X光片時，由于軟骨和半月板是不顯影的，所以，可以看到關節的骨頭之間有兩個縫兒，其實里面是有東西的，就是半月板和軟骨。但是，當關節發生了一系列的病理改變以后，這條縫隙就沒有了。這是怎么回事呢？這是因為關節里面的軟骨和半月板被磨掉了。endprint

我們在關節鏡下看到好的軟骨很光滑、很平整，我們拿一個金屬的探頭輕輕壓這個軟骨，感覺到它是有彈性的，放開后很快會恢復形狀。當軟骨發生早期的退變時，探頭壓上去時，就會產生凹陷，而且恢復形狀很慢，說明軟骨發生了軟化、出現了早期的退變。再到后期，軟骨會變得毛毛糙糙，有缺損，就像水草一樣，軟骨變成了那種碎屑狀的東西。再到后期，軟骨就缺掉了，變成了一個個的坑，軟骨碎成小塊掉到關節腔里去了。再后面，軟骨完全沒有了，只剩下骨頭。這時病人在站立或行走時，關節就會感覺到疼痛。

最常用的檢查手段是拍X光片。如果X光片能看出關節有明顯改變時，說明已經是很晚期的骨關節炎了。早期的軟骨軟化通過X光片是看不出來的。一般來說，病人偶爾感覺腿酸、腿痛，但走路還可以的，這時拍X光片一般是看不出來的，這種情況我一般不主張病人去拍片子，因為沒有意義。如果是持續疼痛甚至已經有關節畸形了，有O型腿，或者關節伸不直、彎不回去，這種情況拍X光片是有意義的，通過片子可以看到病情發展到什么程度，是不是需要開刀。

《科學生活》：除了膝關節好發骨關節炎，其他哪些部位的關節還好發此??？

何醫生：除了膝關節，人體的其他關節也會發生骨關節炎，只不過膝關節比較多而已。很多人手變形，來醫院看，問醫生是不是類風濕。實際上，絕大部分都不是類風濕，而是骨關節炎。年輕時手用得比較多的或者是冷水用得比較多的，年紀大了就容易發生手指骨關節炎。正常的手指關節中也有關節軟骨，關節軟骨破壞后就形成指骨骨關節炎。

髖關節也會發生關節炎，也比較常見，許多被誤診為“股骨頭壞死”的病人其實根本原因還是骨關節炎。還有踝關節的關節炎，也表現為關節腫大、變形，關節間隙沒有了。還有頸椎、腰椎也會發生骨關節炎，一部分人的腰背痛、頸背痛其實是頸椎、腰椎的小關節骨關節炎引起的。

《科學生活》：治療骨關節炎有哪些方法？

何醫生：我這里要提醒大家，到目前為止，骨關節炎是一個被研究得非常透徹的疾病，它的診斷和治療都是非常規范的。正規醫院都是按照中華醫學會發表的治療骨關節炎的規范來治療。這個病沒有任何“一吃就靈沒有任何副作用”的特效藥。不是像外面有些宣傳的小廣告那樣吃吃中藥、打打針、做做按摩就能好。所以大家不要輕信小廣告，還是要到正規醫院規范地治療。

第一個治療，也是最關鍵的治療就是非藥物治療。骨關節炎這個病80%～90%的人是不需要手術的，只需要保守治療，包括非藥物治療和藥物治療。只有不到20%的人需要手術。

非藥物治療非常重要，在疾病的最初階段，不需要吃藥，只需要改變生活方式，適當休息，就可以明顯緩解疼痛，甚至好多年不發作。我前面講了，這個病是受力引起的，所以，得了骨關節炎以后不要盲目鍛煉。很多老百姓會陷入一些誤區。民間傳說關節不好就要多走、多跑，這些都是不對的。有些人去跳舞，跳了兩個小時的舞，那骨關節炎肯定會發作。正確的方法是，骨關節炎的病人在發作期，也就是疼痛發作的時候要好好休息，盡量減少活動量。等疼痛好了，再逐漸開始恢復運動，但鍛煉要遵循“循序漸進，適可而止”的原則，盡量少爬山，少爬樓梯，少做下蹲動作。推薦做一些非負重的鍛煉，比如說游泳、短距離騎腳踏車，或者坐在那里做關節功能鍛煉，盡量不要讓自身的重量壓在關節上面，以減少對關節的傷害。

骨關節炎的病人還可以使用一些支具，支具可以把身體的力量轉移到支具上面，但價格偏貴，且效果不確定。還可以在鞋里面墊鞋墊，在鞋跟這個地方，一邊墊高一邊墊低，這樣膝關節的受力就會改變。

還有一點很重要，就是減肥，減輕體重可以明顯地改善髖關節、膝關節炎的癥狀。

《科學生活》：治療骨關節炎的藥物有哪些，該如何選擇？

何醫生：大家要知道，到目前為止，還沒有一種藥可以逆轉這個病的發展。就像人會變老一樣，沒有一種藥可以返老還童，骨關節炎也是個老化的疾病，所有的藥物治療都只是控制癥狀，減輕疼痛或延緩病情發展。所以，大家不要相信所謂的秘方。

對骨關節炎病人最有效的實際上是止痛藥。止痛藥分三種，一是對乙酰氨基酚類藥物，比如泰諾林等非處方藥，病人購買、使用都很方便，按說明書服用就可以，副作用較小，特別適合疾病早期，疼痛較輕的病人。但是肝臟有毛病的人就不能服用。二是非甾體類消炎藥，如雙氯芬酸、美洛昔康、塞來昔布等，它既有消炎作用又可以鎮痛，對于關節骨關節炎這種非細菌性炎癥，消除積水效果較好。這是現在臨床用的最多的藥，但是這類藥物也有缺點，就是對胃腸道的副作用比較大。長期吃會引起胃痛、胃出血甚至胃穿孔，所以要在醫生指導下用，使用一段時間后要停藥，換另外一種藥。還有一種藥物是阿片類鎮痛藥，如曲馬多這類藥，適合于那些胃有毛病的，不能吃其他止痛藥的病人。這類藥止痛效果很好，但少部分病人服藥后有嘔吐、嗜睡、便秘等反應，所以也要在醫生的指導下，先從小劑量開始使用，慢慢加量。

另外，還有一些如氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等軟骨保護劑，理論上可以緩解骨關節炎的疼痛癥狀，改善關節功能，延緩骨關節炎的病理過程和疾病進程的作用，而且毒副作用極小，但還缺乏足夠的臨床證據證實其安全有效。

《科學生活》：有的患者會選擇關節內注射的方法，那么，關節內注射的是什么藥物呢，這些藥物可以起到哪些作用？

何醫生：有的患者問，不吃藥行不行，可不可以選擇打針。當患者吃藥效果不好，或者由于胃腸道問題不能吃藥時，可以采取注射治療。有兩種注射的藥物，一種是激素，就是我們常說的封閉針，這種藥可以注射，但不能多，因為激素本身會造成軟骨的破壞。注射了激素之后當時的效果很好，但如果長時間注射激素，關節里面的傷病反而會加重。個人經驗是在關節腫脹得很厲害、積水很多的時候，注射激素的效果是很好，如果關節不是很腫，就不要注射激素，否則得不償失。

另外一種注射的藥是透明質酸鈉，很多病人都在使用。透明質酸鈉這種物質本來就是關節里面的原有成分，只不過在患了骨關節炎以后，這種營養成分產生的就少了。通過注射透明質酸鈉以補充這類營養成分，同時消炎，緩解疼痛反應。就像機器老化了，加點潤滑油，起到一個保養的作用。當然，這個藥也只是起到一個短期的作用，只能維持幾個月，注射了這個藥以后，病人的關節會靈活一些，疼痛會減輕，癥狀有所緩解。endprint

因為這個病發展得很慢，通過以上講的這些保守的治療方法，病程就會拖很長的時間，有的病人因此而終生不需要手術。即使病癥還在，會有一些不舒服，不能長時間走路，但不影響病人的生活，有些病人就覺得可以了。

但也有少數人，疾病會加重，吃藥、打針都不行，病人哪里都不能去，不能出門，嚴重影響到了病人的生活質量，這時就需要采取手術治療。當然，這只是少數病人。

《科學生活》：對于需要手術治療的骨關節炎患者，有哪些手術方法可以選擇，這些方法各自的利弊是什么？

何醫生：有幾種手術方法。一個是關節鏡，對關節進行清理，比如說，關節里有很多碎屑，把半月板磨破掉了，關節卡住不能動，這種情況可以通過關節鏡對關節進行清掃，把破的半月板拿掉，關節就可以重新活動了。

還有一種大一點的手術是截骨手術。為了調整骨頭的受力方向，把靠近關節的骨頭截斷改換角度，讓關節里好的軟骨受力，以減輕關節的疼痛。由于這個手術創傷比較大，恢復時間很長，病人的接受度比較低，適合于年輕、活動量大的病人。

還有用的比較多的手術方法是關節置換，效果也比較好。關節置換是治療骨關節炎的終極方法，等發展到終末期，所有藥物治療都沒有效果時，可以考慮手術進行關節置換。理論上就類似于牙齒磨壞了，做一個“牙套”或換顆“假牙”，只是手術要大一些，但是效果與換假牙一樣好。實際上做這種手術的病人很多?，F在統計數據來看，美國每年關節置換手術是100萬臺以上，我們上海每年也將近1萬臺關節置換的手術。由于關節置換的效果比較好，同時性價比最高，膝關節置換和髖關節置換被評為21世紀最成功的手術。到了疾病晚期如果不做這個手術，病人的生活質量很差，難以行走，生活需要別人服侍，還要長期吃止痛藥，藥物的副作用還可能造成更嚴重的后果。做了關節置換手術以后，病人就可以自由活動，進行正常的生活，還可以去旅游，停掉止痛藥，生活質量有了很大的提高。所以說，這個手術的性價比很高，而且手術的成功率也很高，10年的有效率在95%以上。但是，做這個手術一定是最后一步的選擇，只要有辦法可以控制病情，就不需要手術，只有前面的方法都失敗了，最后才選擇手術治療。

隨著醫學技術的提高，關節置換手術的方法也在不斷地改進。以膝關節置換為例，隨著技術的改進，現在微創的部分置換，如膝關節單髁置換術，開展得越來越多。以前的膝關節置換手術是不管膝關節的哪個部位壞掉了，都是把關節表面全部換掉，創傷大而且很可惜。打個比喻，就像一顆牙壞掉了，但是要把兩排牙齒全部換掉，其實是非常可惜的。而單髁置換就只換壞掉的軟骨，手術創傷小得多，恢復快得多。好多應該開刀的病人之所以不敢開刀最大的顧慮就是怕痛，實際上，現在技術上的發展使得關節置換更加微創，痛苦比以前明顯減小。一般來說，手術后的第二天就可以下地活動。例如，單髁置換只需要開一個小傷口，把磨損的軟骨替換掉，而好的軟骨和骨頭都保留下來，再加上現在手術有非常好的鎮痛治療，手術后的頭幾天是不痛的，隨后康復鍛煉的時候有一些輕微疼痛，但可以忍受，術后一個半月以后基本恢復正常。

編輯/蘇二endprint