全麻與腰硬聯合麻醉在腹腔鏡疝修補術中不同氣腹階段應激反應的變化

王慶亮，胡志向，韓希文

(青島市膠州中心醫院，山東 青島，266300)

腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、康復快等優點，越來越廣泛地應用于臨床。腹腔鏡疝修補術因手術時間短，且為下腹部手術，常用麻醉方式主要有氣管插管全身麻醉與腰硬聯合麻醉兩種。本研究擬觀察兩種麻醉方式在腹腔鏡疝修補術中氣腹不同階段應激反應的變化，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 本研究經本院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。擬行擇期腹腔鏡疝修補術患者40例，性別不限，20～60歲，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，體重55～80 kg，無垂體、甲狀腺、腎上腺等內分泌疾病，無心血管、呼吸疾病史，未使用過激素類及阿片類藥物，無凝血功能障礙，肝腎功能未見異常，采用隨機數字表法，將患者隨機分為兩組(n=20):全憑靜脈麻醉組(Ⅰ組)與腰硬聯合麻醉組(Ⅱ組)。

1.2 麻醉方法 術前肌注阿托品0.5 mg、苯巴比妥那0.1 g，患者入室常規開放靜脈通路，以 3～5 ml/kg·h-1速率輸注乳酸鈉林格氏液，連接Drager多功能監護儀(德國)監測SpO2、ECG及 HR，橈動脈穿刺置管，監測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP);麻醉/意識深度監測儀(BIS)連續監測 BIS。Ⅰ組依次靜脈注射咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼 3～4 μg/kg與順阿曲庫溴銨0.15 mg/kg誘導氣管插管后，控制呼吸:潮氣量8 ～10 ml/kg，呼吸頻率 12次/min，吸呼比(I∶E=1∶2)。采用TCI-Ⅰ單通道靶控泵(廣西微利方舟科技發展有限公司)靶控輸注異丙酚(血漿靶濃度2～3 μg/ml)，間斷推注芬太尼、順阿曲庫銨維持麻醉平穩至術畢。停藥后患者自主呼吸恢復，呼之睜眼，吸氧時SpO2＞95%，拔除氣管導管。Ⅱ組選擇腰2～3間隙硬膜外穿刺，成功后置入腰麻針見腦脊液回流后注入等比重0.5%布比卡因15 mg，拔出腰麻針向頭側置入硬膜外導管，以備術中追加用藥，平臥位后調整麻醉平面在T6水平以下，于手術開始前5 min靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg，術中采用 TCI-Ⅰ單通道靶控泵持續泵注丙泊酚 1～1.5 μg/ml維持鎮靜［1］，BIS值維持在60～70，OAA/S標準;大聲或反復呼喚后睜眼［2］。麻醉機面罩給氧4 L/min，兩組患者氣腹壓力維持在12 mmHg左右。

1.3 觀察指標 兩組患者連續監測心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)與血氧飽和度(SPO2)。分別于麻醉前(T0)、氣腹前5 min(T1)、氣腹15 min(T2)、氣腹30 min(T3)時抽取橈動脈血行血氣分析(i-stat血氣分析儀，美國)，同時抽取橈動脈血5 ml，加入含有EDTA-2K抗凝劑的試管中，采集標本后1 000 g離心20 min，取上清置于-20℃冰箱保存，采用放射免疫法測定血漿皮質醇(plasma cortisol，Cor)濃度，采用ELISA法測定去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腎上腺素(epinephrine，E)的濃度，記錄兩組患者術后清醒時間即手術結束至患者出手術室的時間。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者年齡、體重、手術時間、氣腹時間差異無統計學意義(P＞0.05)，術后清醒時間差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。與T0時相比，Ⅰ組T2時HR、MAP升高，T2、T3時血漿NE與E濃度，T3時Cor時濃度升高(P ＜0.05);Ⅱ組 T1、T2時 HR 升高，T1時 MAP下降，T3時 Cor濃度升高(P ＜0.05)，T1、T2時 pH降低，PCO2升高。與Ⅰ組相比，Ⅱ組T2、T3時血漿 NE 與 E 濃度降低(P ＜0.05)，T3時Cor濃度降低(P ＜0.05)，T1時 HR 升高，T1、T2時pH、MAP 下降，T1、T2時 PaCO2升高(P ＜0.05)。結果見表2～表4。

表1 兩組患者一般情況、手術時間、氣腹時間、術后清醒時間的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況、手術時間、氣腹時間、術后清醒時間的比較(±s)

*P ＜0.05

組別 年齡(歲)體重(m/kg)手術時間(t/min)氣腹時間(t/min)術后清醒時間(t/min)Ⅰ組42±4 64±6 51±12 40±8 13.6±3.5Ⅱ組 42±5 66±3 54±14 42±7 8.7±4.3*

表2 兩組患者各時點HR、MAP與BIS值的比較(±s)

表2 兩組患者各時點HR、MAP與BIS值的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.T0，#P ＜0.05 vs.Ⅰ組

組別 HR(次/min)MAP(p/mmHg)BIS 值T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3Ⅰ組 75±9 78±10 94±8* 81±11 87±10 91±7 112±12*95±10 93±4 40±6 43±4 42±4Ⅱ組 77±10 90±9*，#89±7* 78±9 90±11 73±6*，#91±9# 93±12 89±7 65±5# 67±3# 66±3#

表3 兩組患者動脈血氣pH、PaCO2變化的比較(±s)

表3 兩組患者動脈血氣pH、PaCO2變化的比較(±s)

*P ＜0.05 vs.T0，#P ＜0.05 vs.Ⅰ組

組別pH T0 T1 T2 T PaCO2(p/kpa)3 T0 T1 T2 T3Ⅰ組 7.4 ±0.03 7.401 ±0.02 7.39 ±0.03 7.393 ±0.045.0 ±0.83 5.3 ±0.8 5.2 ±0.7 5.14 ±0.8Ⅱ組 7.4 ±0.04 7.24 ±0.03*，#7.26 ±0.03*，#7.378 ±0.02 5.03 ±0.8 6.5 ±0.6*，# 6.74 ±0.5*，#5.2 ±0.7

表4 兩組患者各時點血漿NE、E與Cor濃度的比較(n=20(±s)

表4 兩組患者各時點血漿NE、E與Cor濃度的比較(n=20(±s)

*P ＜0.05 vs.T0，#P ＜0.05 vs.Ⅰ組

組別 NE(ρ/pg·ml-1)E(ρ/pg·ml-1)Cor(ρ/pg·ml-1)T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3T0 T1 T2 T3Ⅰ組 380±68 345±58 589±89*410±61* 133±17 121±20 157±25* 151±26* 432±59 436±64 445±55 521±53*Ⅱ組 367±62 324±54 403±74#389±72# 128±20 124±19 130±21# 133±17# 412±68 423±58 451±60 493±57*，#

3 討論

腹腔鏡疝修補術的麻醉多采用氣管插管全身麻醉與腰硬聯合麻醉兩種。良好的氣腹是下腹部腹腔鏡手術的必要條件，但CO2人工氣腹對機體是一種較強的傷害性刺激［3］，容易造成對患者的病理生理干擾［4］及血流動力學變化。尤其在快速充氣階段對患者的傷害性刺激更明顯［5］。氣管插管全身麻醉，其優點在于既保證了適當的通氣與氧合，避免高CO2，又便于調節麻醉深度，維持良好的肌松。腰硬聯合麻醉較硬膜外起效快，且可為氣腹創造良好的肌松條件，輔助靶控輸注異丙酚1～1.5 μg/ml維持鎮靜使患者氣腹后胸部不適、心慌、吸氣受限等不良感覺消失，術后惡心、嘔吐發生率低，且減少了費用。本課題就氣管插管全身麻醉與腰硬聯合麻醉在腹腔鏡疝修補術中氣腹不同階段應激反應的變化進行對比研究，以為臨床提供參考。

腹腔鏡手術中患者體位與CO2人工氣腹對呼吸、循環系統具有一定影響，加之腰麻對呼吸、循環系統的影響更明顯，且其影響程度與患者的體位、阻滯平面具有密切關系。腰麻中體位對麻醉平面的影響主要在注射腰麻藥后5～10 min起作用，而且一旦確定，體位影響很小，本研究中患者術中阻滯平面一直控制在T6～T8，無一例因阻滯平面過高引起呼吸困難。

研究表明，全憑靜脈麻醉時靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度2～3 μg/ml)維持麻醉，可較好地控制下腹部腹腔鏡手術中患者的應激反應［6］，因此，本研究對比了此麻醉方法與腰硬聯合麻醉。結果顯示，全憑靜脈麻醉時氣腹后15 min心率、血壓上升，氣腹后15 min、30 min時血漿 NE與 E濃度，在30 min時Cor濃度升高，氣腹在快速充氣階段對患者的傷害性刺激程度較強，此時應加深麻醉。全麻組氣腹后NE與E水平普遍升高，HR增快，MAP亦明顯升高，考慮為:(1)全麻抑制了大腦皮層、邊緣系統、下丘腦對大腦皮層的投射系統，但不能有效阻斷手術傷害刺激由交感神經傳導，從而使交感－腎上腺髓質系統興奮，NE、E分泌增加。(2)腹內壓增高驅使腹腔臟器、腸系膜容量血管的回心血量暫時增加。腰硬聯合麻醉組各時點NE無明顯改變，其原因可能是腰硬聯合麻醉阻滯了手術區域傷害性刺激，不能經過交感神經傳導通路傳入低級交感中樞，同時也阻滯了交感傳出神經，使腎上腺素能神經末梢釋放的NE減少。

腰硬聯合麻醉時氣腹前5 min心率增快，血壓下降，血壓下降原因可能是腰麻使外周血管擴張，靜脈回心血量減少，心輸出量下降，此時因腰硬聯合麻醉后血管擴張，加快輸液，即可維持血壓穩定。腹腔鏡手術中人工氣腹與患者體位引起的病理生理變化不同于開腹手術，人工氣腹后腹內壓升高，加之頭低位使膈肌上抬而肺順應性下降，導致通氣量下降，腰麻又不同程度地阻滯呼吸肌運動，從而影響呼吸功能使肺順應性進一步下降，我們的資料顯示，與全麻組相比，硬腰聯合組氣腹前5 min、氣腹后15 min PCO2升高，但患者可耐受一定的高碳酸血癥，經高流量面罩吸氧，患者的高碳酸血癥得到糾正，因此不影響術后患者的恢復時間。腰硬聯合組患者術后清醒時間較全麻組明顯縮短。

總之，腹腔鏡疝修補術中應用腰硬聯合麻醉可更好地控制應激反應，縮短術后恢復時間。

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