腹腔鏡與開腹完整結腸系膜切除術的療效對比研究

吳建林，劉志民，葛 宏，石光鋒，徐其佐，張成才，祝 林，曹 策

(濱州醫學院附屬淄博市中心醫院，淄博市腹腔鏡外科工程技術研究中心，山東 淄博，255036)

結直腸癌是常見的消化系統惡性腫瘤之一，居男性惡性腫瘤的第三位，在女性中僅次于乳腺癌位居第二位。全直腸系膜切除術(total mesorectal excision，TME)的廣泛應用明顯降低了直腸癌術后局部復發率，改善了直腸癌患者的預后?；赥ME手術的胚胎解剖學原理，德國Hohenberger醫生于2009年提出了完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)的概念［1］，因此術式符合人體胚胎發育的解剖層面，迅速被國際外科學界所接受，目前已有大宗病例的回顧性研究證實了此術式可顯著改善結腸癌患者的預后。隨著腹腔鏡技術在結腸癌治療領域應用的日益成熟，腹腔鏡CME有望成為未來結腸癌治療的手術規范。本研究旨在探討腹腔鏡與開腹CME患者在術后恢復、腫瘤根治性、近期并發癥及中期復發率方面的差異，以明確結腸癌患者行腹腔鏡CME的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年12月至2013年9月濱州醫學院附屬淄博市中心醫院腹腔鏡外科施行的129例結腸癌CME患者的臨床資料。術前患者均經電子結腸鏡并病理活檢診斷為結腸癌，術前腹部CT、胸部X線平片檢查證實無遠處轉移，兩組患者術前均未行新輔助化療。術中探查發現并發肝轉移3例、結腸多源癌2例未納入研究，共124例患者納入本研究，其中66例行腹腔鏡CME(腹腔鏡組)，58例行開腹CME(開腹組)。手術均達到R0切除。術后根據病理分期(TNMⅡ～Ⅲ期)予以FOLFOX4方案(奧沙利鉑+亞葉酸鈣+5-Fu)化療。兩組患者臨床資料差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 年齡(歲)性別［n(%)］腫瘤位置［n(%)］)］腹腔鏡組 62.1 ±10.1 38(57.6) 28(42.4) 22(33.3)3(4.5) 7(10.6)34(51.5) 58(87.9)男 女 右半結腸 橫結腸 降結腸 乙狀結腸化療［n(%開腹組 60.7 ±11.4 35(60.3) 23(39.7) 18(31.0)5(8.6) 8(13.8)27(46.6) 52(89.7)t或 χ2值 t=1.152 χ2=0.542 χ2=2.445 χ2=0.346 P值0.246 0.461 0.572 0.227

1.2 手術方式 術前患者均經盆腔CT/MRI證實有根治性手術切除的可行性，向患者及家屬充分說明腹腔鏡手術與開腹手術的利弊，根據患者及家屬意愿選擇手術方式，手術均由淄博市中心醫院腹腔鏡外科完成。兩組患者均行標準結腸癌CME，采用中間入路。術中用超聲刀或電凝鉤銳性分離臟壁層筋膜，進入Told筋膜及腎前筋膜間隙的天然外科平面，保證結腸系膜完整切除。采用由內而外、從下而上的中間入路的手術方式。(1)根治性右半結腸切除術:暴露腸系膜上動靜脈，在此過程中，順腸系膜上靜脈由下向上依次用血管夾夾閉離斷回結腸動靜脈、升結腸動靜脈、結腸中動靜脈右支(如擴大右半結腸癌根治術則用血管夾夾閉、離斷結腸中動靜脈主干根部)，清掃根部淋巴結。在局部結構不清影響判斷時，適當結合自上而下的徑路，最大程度地避免血管損傷。(2)根治性左半結腸切除術，在腸系膜下動脈與上腹下神經叢間用超聲刀切開腹主動脈表面的腹膜，游離腸系膜下動靜脈根部。

1.3 觀察指標 術中觀察指標:手術時間、術中出血量。術后觀察指標:排氣時間、下床時間、住院時間、感染發生率、局部復發率。手術質量控制指標:切除近端腸管長度、切除遠端腸管長度、淋巴結清掃數量。

1.4 隨訪方法 術后2年內每3個月隨訪1次，采用電話、門診、入院復查3種方式進行隨訪，內容包括體格檢查、CA199、CEA、AFP、胸部X線、肝膽CT及腸鏡等。如隨訪發現腫瘤復發、轉移或患者死亡，則隨訪結束。本組患者隨訪6～39個月，中位隨訪時間18個月。失訪11例，隨訪率91.1%。

1.5 統計學處理 應用SPSS for Windows 16.0軟件進行統計分析。計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料的比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法檢驗。

2 結果

腹腔鏡組術中出血量、術后排氣時間、術后下床時間、切口感染率均優于開腹組(P＜0.05)，兩組患者近端切緣、遠端切緣長度、淋巴結清掃數量及手術時間差異均無統計學意義(P＞0.05)。見表2、表3。113例(91.1%)患者獲得術后隨訪，中位隨訪時間18個月。腹腔鏡組術后復發率為 4.55%(3/66)，其中肝轉移2例，腹腔內種植1例;開腹組局部復發率為5.17%(3/58)，其中腹腔內種植2例、肝轉移1例。兩組復發率相比差異無統計學意義(P=0.428)。

表2 兩組患者觀察指標的比較(±s)

表2 兩組患者觀察指標的比較(±s)

)］腹腔鏡組 154.1 ±18.3 80.2 ±9.7 24.3 ±6.7 74.6 ±7.8 10.2 ±2.1 2(3.03) 3(4.55)組別 手術時間(t/min)出血量(V/ml)下床活動時間(t/h)排氣時間(t/h)住院時間(t/d)切口感染率［n(%)］中期復發率［n(%開腹組 142.6 ±16.1 135.6 ±12.1 46.4 ±8.6 112.4 ±10.3 12.0 ±2.6 4(6.90) 3(5.17)t值 1.532 1.357 1.114 1.324 1.530 1.54 1.83 P值0.203 0.003 0.031 0.022 0.067 0.013 0.428

表3 兩組患者腫瘤根治指標的比較(±s)

表3 兩組患者腫瘤根治指標的比較(±s)

組別 近端切緣距離腫瘤浸潤深度(n)(l/cm)遠端切緣距離(l/cm)清掃淋巴結數量(n)淋巴結轉移(n)TNM分期(n)ⅠⅡⅢ腹腔鏡組 15.2 ±6.3 12.1 ±6.1 26.2 ±12.1 35 26 5 3 5 34 24 6 29 N0 N1 N2T1 T2 T3 T4 31開腹組 14.4 ±6.7 13.5 ±7.2 25.3 ±13.6 30 23 5 3 4 27 24 5 25 28 t或 χ2值 t=1.546 t=1.132 t=1.803 χ2=0.384 χ2=2.412 χ2=0.446 P值0.201 0.224 0.329 0.165 0.602 0.147

3 討論

3.1 CME概念的由來 在結直腸癌治療的發展初期，結腸癌的存活率較同期直腸癌高出5% ～10%［2］。此后，隨著TME技術的規范應用，目前直腸癌的5年存活率已接近結腸癌［3-4］。實際上，胚胎解剖學研究認為，臟層、壁層筋膜不僅局限在盆腔，也延伸至腹腔及腹膜后，覆蓋乙狀結腸、降結腸，直至胰后脾周，包含十二指腸、胰頭、盲腸、升結腸及右側腸系膜根部，臟層筋膜呈“信封樣”覆蓋結腸系膜，基于此原理，2009年Hohenberger等提出了CME的概念。

3.2 腹腔鏡CME的可行性 CME新概念的提出，推動了結腸癌治療的發展，但從CME概念的產生來看，正如TME一樣，并不是發明一項新手術，實際是對既有技術的概括與總結［5］，要點在于結腸系膜的完整切除及供養血管的根部結扎。其實早在1996年我國黃莛庭等［6］就提出了D3右半結腸切除術，其手術內容、步驟(如右Toldt筋膜、胰頭十二指腸前筋膜在內的右半結腸系膜后葉完整切除，腸系膜上靜脈外科干的充分顯露與高位結扎)與CME合并血管高位結扎術并無太大差異。十幾年來，隨著腹腔鏡技術在結直腸癌治療領域的日益成熟，國內一些大型腹腔鏡技術中心，已經可以熟練地沿胚胎解剖學平面游離行結腸癌 D3根治術［7］。因此，對于掌握熟練腹腔鏡技術、擁有豐富手術經驗的結直腸外科醫生而言，腹腔鏡下CME并血管高位結扎術治療結腸癌是完全可行的［7-10］。

自2010年我院開展腹腔鏡結腸癌CME，目前已完成近百例。本研究回顧分析了本課題組實施的66例腹腔鏡CME及58例開腹CME，發現腹腔鏡組在術中出血量、術后下床時間、術后首次排氣時間方面均顯著優于開腹組，術后切口感染率較開腹手術顯著降低，盡管腹腔鏡組平均手術時間略長于開腹組，但差異并無統計學意義。表明腹腔鏡技術在圍手術期恢復方面具有巨大優勢，這與文獻結果是一致的［11-12］。在手術根治性方面，本研究中兩組患者近端腸管切除長度、遠端腸管切除長度、清掃淋巴結數量差異均無統計學意義(P＞0.05)，提示腹腔鏡CME能達到與開腹手術相同的根治性。

3.3 腹腔鏡CME的手術要點 CME的基本手術原則是銳性分離臟層筋膜與壁層筋膜(腹膜后筋膜)，保證臟層筋膜完整，充分暴露結腸供應血管根部，行血管高位結扎，腹腔鏡與開腹CME均應遵循此原則，術中血管結扎的位置決定了手術切除腸管等長度及淋巴結清掃的徹底性，不論行根治性右半結腸切除抑或根治性左半結腸切除均宜采用中間入路，首先解剖出切除腸管供血血管根部并高位結扎，從手術操作方面而言，此法更符合無瘤原則，具有一定的腫瘤學優勢。

雖然對于腹腔鏡CME尚缺乏大樣本、多中心的臨床對比研究，但是從理論及實際操作方面而言，腹腔鏡結腸癌CME能達到與開腹CME相似的腫瘤根治范圍［7］。隨著研究的不斷完善，腹腔鏡CME會在結腸癌預后的改善方面發揮積極作用，并推動結腸癌手術的標準化，具有廣闊的發展前景。

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