螺釘結合錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

李滔，季建華，陳仲，楊華剛，李燦章

(云南省第二人民醫院創傷中心，云南 昆明 650021)

螺釘結合錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折

李滔，季建華，陳仲，楊華剛，李燦章

(云南省第二人民醫院創傷中心，云南 昆明 650021)

目的探討螺釘結合錨釘固定后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨止點撕脫骨折的臨床療效。方法自2009年6月至2012年6月對22 例PCL脛骨止點撕脫骨折患者，采用膝關節后內側入路切開復位，以空心螺釘聯合錨釘內固定治療，術后膝關節支具伸直位固定保護下，早期開始循序漸進的伸屈膝關節功能鍛煉。結果本組22 例患者隨訪時間5～22個月，平均12個月。術后12周X線片示所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合，未見骨折端明顯移位。術后6個月按Lysholm膝關節功能評分標準評定，優18 例，良3 例，可1 例，優良率95.5%。結論膝后內側入路應用空心螺釘結合錨釘內固定治療PCL脛骨止點撕脫骨折可有效地重建膝關節穩定性，早期功能鍛煉，恢復膝關節功能。

后交叉韌帶；撕脫骨折；骨折固定術

單純的后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)脛骨附著處撕脫性骨折是膝關節內較常見的損傷，該損傷導致膝關節后向不穩及旋轉不穩，對于移位的Meyer Ⅱ型及Ⅲ型骨折，目前認為需行骨折復位及固定[1-3]，云南省第二人民醫院于2009年6月至2012年6月對22 例該類型骨折采用膝關節后內側切口切開復位，空心螺釘結合錨釘對骨折進行堅強固定、早期功能鍛煉，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22 例，男14 例，女8 例；年齡16～52 歲，平均31 歲。致傷原因：交通傷10 例，墜落傷5 例，重物砸傷7 例。均為新鮮骨折，合并傷：同側股骨骨折2 例，同側脛骨上段骨折1 例，通過X線片、CT+三維重建及MRI確診。骨折按Meyer分型，Ⅱ型移位5 例，Ⅲ型17 例。單塊撕脫骨折15 例，含有2塊以上粉碎性骨折7 例；骨塊大于10 mm 9 例，骨塊5～10 mm間9 例，骨塊小于5 mm 4 例。排除標準：a)Meyer分型Ⅰ型的患者行保守治療；b)合并交叉韌帶實質部斷裂；c)后交叉韌帶撕脫骨折很小，行后抽屜試驗(-)，僅為韌帶部分附著撕脫病例采用保守治療。

1.2 手術方法 腰麻或腰硬聯合麻醉后，常規先行后抽屜試驗，證實后向不穩定，患者取俯臥位，墊高足部使膝關節屈曲約45°。作膝關節后內側切口，腘窩橫紋線下倒“L”形切口，長5～7 mm，切開皮膚、皮下、深筋膜，顯露腓腸肌內側頭及半腱肌間隙，在腓腸肌內側頭與半膜肌之間鈍性分離，顯露后關節囊，拉鉤將腓腸肌內側頭連同腘血管、神經一并牽向外側，沿骨膜下剝離至后中部，觸及髁間后正中凹陷處，可見脛骨后緣的骨折床，向上縱行部分切開關節囊，顯露后交叉韌帶撕脫骨塊，清理骨折床，通過縫合腱骨交界處牽拉骨塊、骨膜剝離器推頂骨折塊及屈膝等方法解剖復位骨折塊，用2枚1.0 mm細克氏針固定骨塊，方向與脛骨平臺關節面成30°～45°，配套空心鉆頭經克氏針擴孔，4.5 mm或4.0 mm的空心螺釘經克氏針擰入，拔除克氏針。骨塊直徑大于10 mm的骨塊病例行2枚空心螺釘固定，并加用墊片，骨塊較小或骨塊粉碎成數塊，行1枚空心螺釘固定較大骨塊，之后加用1枚骨錨釘于骨折床下方擰入后，通過錨釘的縫線橫穿后交叉韌帶腱骨交界，并行碎骨附著的韌帶編織縫合，打結拉緊后，可加強固定骨塊，并加強穩定后交叉韌帶。

1.3 術后處理 術后膝關節伸直位支具固定，術后開始股四頭肌等長肌力訓練，所有患者均術后第2天開始被動屈膝功能鍛煉，根據骨折固定的穩定程度決定膝關節早期功能鍛煉屈膝的度數，2枚空心螺釘固定牢固者可屈曲0～30°開始，逐漸加大被動屈膝功能鍛煉，術后1個月內屈曲活動度范圍0～90°，4～8周屈曲范圍0～120°，12周后再行大于120°的鍛煉，12周后逐漸負重行走，術后3 d、1、2、3、6、12個月攝膝關節X線片，定期門診復診。

2 結 果

本組22 例患者隨訪時間5～22個月，平均12個月。術后8周膝關節活動度為120°，6個月時為135°。術后12周X線片示所有患者撕脫骨折均獲骨性愈合，未見骨折端明顯移位。術后6個月19 例膝關節后抽屜試驗陰性，3 例殘留后抽屜試驗1+。無伸膝受限，無腘窩部血管、神經損傷并發癥。按Lysholm膝關節功能評分標準，優18 例，良3 例，可1 例。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 右膝關節術前正位X線片

圖2 右膝關節術前側位X線片

3 討 論

后交叉韌帶，主要功能是限制脛骨后移，在膝關節屈膝30°～90°時承載85%～100%的后移力量[4]。對于后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折，相當于后交叉韌帶的功能缺失，后向完全松弛不穩定。由于PCL脛骨止點一部分在關節囊外，撕脫骨折發生后，關節囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復位，骨折不愈合的發生率很高，另外由于骨折塊在關節液的浸泡中，也會明顯影響骨折的愈合[5]。目前國內外對于移位的Meyer Ⅱ型及Ⅲ型骨折一致認為需手術治療，手術主要目的是恢復后交叉韌帶附著點撕脫骨折的解剖對位，從而恢復后交叉韌帶的生理張力，通過骨-骨間的牢固愈合，可使韌帶的修復固定變得更為可靠，完全的恢復膝關節的后向穩定性，同時還能保留韌帶的本體感受器，恢復韌帶的本體反射穩定作用，最終獲得良好的治療效果。

圖3 術前CT示后交叉韌帶脛骨端附著撕脫骨折塊粉碎

圖4 空心螺釘結合錨釘內固定術后6個月正側位X線片

目前手術治療的方法主要有切開復位固定及關節鏡下復位固定[6]，文獻報道固定方式有鋼絲、高強度縫線、空心螺釘、可吸收螺釘、可控加壓騎縫釘、單獨錨釘等固定[7]，切開復位與關節鏡下復位固定各有利弊，鏡下手術相對微創，能發現、處理關節腔內其他病變。但是由于PCL止點深在，位于脛骨平臺后方，鏡下操作困難，需要關節鏡設備及較高的關節鏡操作技術[8，9]。另外由于PCL脛骨止點一部分在關節囊外，撕脫骨折發生后，關節囊等軟組織的嵌夾常使骨折塊難以復位，且關節鏡下難以達到完全解剖復位，固定不牢靠，不能早期功能鍛煉，因此，更多的學者推薦使用切開復位內固定的方法[10，11]。

采用后內側人路已成為常規手術入路[12，13]，該手術入路將腓腸肌內側頭連同腘窩血管神經束向外側牽開，避免了術中解剖分離腘窩部血管神經，減少了血管神經損傷的發生率[14]，手術入路從腓腸肌內側頭及半膜肌肌間隙分離，切開后側關節囊后即到達手術區域，平均手術切口約5～7 cm，同樣符合微創的理念，術后隨訪患者膝關節屈伸功能恢復快，沒有出現膝關節黏連及僵硬。

堅強的內固定是早期關節功能鍛煉的基礎，早期功能鍛煉是關節功能快速良好恢復的保證，各類文獻報告了運用鋼絲、高強度縫線、空心螺釘、可吸收螺釘及單獨錨釘等固定后交叉韌帶附著撕脫骨折，由于骨塊較小，粉碎骨塊常不能牢固固定，術后均需較長時間的外固定，從而延遲了膝關節功能鍛煉的時間，本組病例在空心半螺紋螺釘對骨折塊加壓固定的基礎上，加用錨釘對韌帶腱骨交界的縫合固定加強，既有點的固定又有面的固定，從而達到對骨塊及韌帶的堅強固定，術后3 d后常規開始逐漸在膝關節支具的保護下被動活動膝關節，膝關節多數在1～2個月內恢復屈膝120°，所有病例隨訪屈膝功能均達優良。

切開復位空心螺釘結合錨釘固定手術中體會：a)后內側切口需俯臥位，便于牽開顯露，同時便于屈曲膝關節復位骨折；b)后內側切口手術需準備“S”型深拉鉤；c)大部分移位的撕脫骨折塊由于后交叉韌帶攣縮向前牽拉，骨塊移位向髁間窩中部，可用粗縫線臨時縫合腱骨交界處牽拉骨塊向后，配合骨膜剝離器頂推骨塊，向前推脛骨近端及屈膝后，直視下將骨折塊完全推入撕脫骨折床內解剖復位，用克氏針臨時固定；d)由于撕脫骨塊較小，只能允許1～2枚螺釘，因此需先用克氏針固定，并通過透視確認適合的方向后，再用空心鉆擴孔，擰入金屬空心螺釘，并加墊片增加固定強度；e)骺板未閉青少年患者，更需透視下確認空心螺釘導針的方向不超過骺板；f)因我們的空心螺釘直徑為4.0 mm及4.5 mm，對于撕脫骨塊較小或含有碎骨者，我們先采用1枚空心螺釘固定較大骨塊，然后通過錨釘擰入骨折下方，錨釘線縫合未能固定的碎骨腱骨交界區韌帶，拉緊縫線，可加強固定腱骨。

總之，運用后內側切口切開復位、空心螺釘結合錨釘固定后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折，可牢固的固定骨折，良好復位，恢復后交叉韌帶張力，術后即開始屈伸膝關節鍛煉，有利于骨折愈合及關節功能恢復，是一種安全有效的治療方法。但本文的不足之處在于沒有相對于其他固定方式的對照比較研究，沒有不同固定方式之間的生物力學試驗支持。

[1]Wajsfisz A，Makridis KG，Van Den Steene JY，etal.Fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture with the use of a suspensory fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20(5)：996-999.

[2]Frosch K，Proksch N，Preiss A，etal.Treatment of bony avulsions of the posterior cruciate ligament(PCL)by a minimally invasive dorsal approach[J].Operative Orthopadie und Traumatologia，2012，24(5)：348-353.

[3]Sasaki SU，da Mota e Albuquerque RF，Amatuzzi MM，etal.Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries：a mechanical comparison[J].Arthroscopy，2007，23(11)：1226-1230.

[4]Fu FH，Harner CD，Johnson DL，etal.Biomechanics of knee ligaments：basic concepts and clinical application[J].Instr Course Lect，1994(43)：137-148.

[5]高華，郭永良，劉彬等.后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2013，19(5)：463-464.

[6]傅仰攀，黃長明，王建雄，后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折治療進展[J].實用骨科雜志，2010，16(12)：912-915.

[7]李建赤，黃必留，梁江聲，等.錨釘內固定治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折[J].中華關節外科雜志(電子版)，2013，7(1)：44-47.

[8]Chen SY，Cheng CY，Chang SS，etal.Arthroscopic suture fixation for avulsion fractures in the tibialattachment of the posterior cruciate ligament[J].Arthroscopy，2012，28(10)：1454-1463.

[9]王健全，敖英芳，于長隆，等.經關節鏡縫合治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].鄭州大學學報，2008，43(2)：369-372.

[10]Nicandri GT，Klineberg EO，Wahl CJ，etal.Treatment of posterior cruciate ligament tibial avulsion fracturesthrough a modified open posterior approach：operative technique and 12-to 48-month outcomes[J].J Orthop Trauma，2008，22(5)：317-324.

[11]孫惠清，任亞軍，張云慶，等.可控加壓騎縫釘治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].中華創傷骨科雜志，2011，13(12)：1189-1190.

[12]郭珊成，張峽，都勇.改良膝關節后側切口治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折臨床分析[J].創傷外科雜志，2010，12(5)395-397.

[13]朱寶林，楊建，吳勇，等.膝關節后內側入路治療后交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(1)：112-114.

[14]Jazayeri SM，Esmaili Jah AA，Karaiai M.A safe postero-medial approach to posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrose，2009，17(3)：244-247.

1008-5572(2014)11-1039-03

R683.42

：B

王明輝(1973- )，男，副主任醫師，同濟大學醫學院，200092。

2014-04-10

作者簡介：李滔(1975- )，男，主治醫師，云南省第二人民醫院創傷中心，650021。