外科長節段固定后外側植骨融合治療強直性脊柱炎骨折/脫位

顏廷振，魏彥春，伊廣坤

(山東濟寧市第一人民醫院脊柱外科，山東 濟寧 272111)

外科長節段固定后外側植骨融合治療強直性脊柱炎骨折/脫位

顏廷振，魏彥春，伊廣坤

(山東濟寧市第一人民醫院脊柱外科，山東 濟寧 272111)

目的探討一期后路USS系統長節段固定加后外側植骨融合治療強直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的療效。方法2011年1月至2012年7月我科收治17 例強直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位的患者，經臨床癥狀結合外傷史及影像學檢查確診，其中9 例患者合并不同程度的脊髓損害，采用一期后路USS釘棒系統長節段固定加植骨融合治療方法治療，觀察患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、神經功能恢復及臨床骨愈合情況，評價治療效果，并記錄手術時間、術中出血量及手術并發癥。結果手術時間為160～250 min，術中失血量300～700 mL。隨訪3～6個月(平均4.5個月)，所有患者疼痛較術前明顯緩解。圍手術期無死亡病例，未發生傷口感染，并發肺炎2 例，8 例神經損傷患者，神經系統功能有不同程度恢復。所有患者骨折部位均達到臨床骨性愈合，脊柱序列穩定，隨訪期內未發生釘棒斷裂、松動等并發癥。結論采用USS釘棒系統長節段固定加后外側植骨融合方式可有效提高強直性脊柱炎胸腰椎骨折脫位固定的可靠性及穩定性，提高植骨融合率，明顯緩解患者疼痛，并可不同程度改善患者神經損傷功能。

強直性脊柱炎；骨折脫位；長節段固定；植骨融合

1 資料與方法

1.1 一般資料 收治患者均有強直性脊柱炎病史，表現為脊柱固定僵硬，活動受限，本次因外傷后胸腰部疼痛入院。17 例患者中男性11 例，女性6 例；年齡35～58 歲，平均49 歲；外傷因素為車禍傷8 例，高處墜落傷5 例，跌倒1 例，騎電動車摔傷3 例。所有患者均表現為骨折處疼痛，活動及翻身時明顯加重，入院后行常規胸腰椎X線、CT、MRI等檢查證實脊柱骨性融合，骨折累及脊柱三柱，符合強直性脊柱炎及胸腰椎骨折脫位診斷。所有患者中4 例合并跟骨骨折，9 例合并有不同程度脊髓神經損傷，其中2 例為完全性截癱，骨折部位分別為T10及L2，根據美國脊髓損傷協會(American spinal injury association，ASIA)殘損分級，A級2 例，C級2 例，D級5 例。完善相關檢查并排除手術禁忌證后，所有患者均一期行后路USS系統長節段固定復位骨折脫位節段，并行植骨融合，有神經損傷癥狀及神經受壓影像學表現者，同時行減壓手術。

1.2 治療方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，保持胸腰段輕度后凸，避免胸腹部受壓。根據C型臂X線機術中定位，以骨折處為中心作后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，剝離椎旁肌，顯露骨折處，繼續向外剝離至小關節突外緣及橫突。根據橫突及關節突關節融合間隙綜合判定進針點，于骨折脫位處上下至少固定4個椎體、8枚椎弓根螺釘(對完全性骨折脫位患者，可增加固定節段)，對有脊髓神經損傷的患者先行椎管減壓，解除影響骨折脫位復位因素后，根據患者脊柱后凸程度適度塑形連接棒，適度撐開復位滿意后，旋緊螺帽，對完全性骨折脫位患者采用巾鉗夾持脫位椎體棘突輔助復位。固定完畢后，C型臂透視復位滿意，內固定物位置良好，大量無菌生理鹽水沖洗傷口，將術中減壓的椎板、棘突咬成顆粒狀或取髂骨行橫突間及后外側植骨，切口放置引流管后依次縫合。

1.3 術后處理 術中切皮前30 min應用抗生素一次，出血量超過1 500 mL或手術時間大于3 h者術中追加一次抗生素，術后應用抗生素24～48 h。合并脊髓神經損傷者給予脫水、營養神經等藥物治療。引流管術后依據引流量一般48 h后拔除。依據患者術前脊柱穩定性，術后6～8周囑患者在可靠支具保護下適度活動。

2 結 果

2.1 一般情況 手術時間為160～250 min，術中出血量300～700 mL，2 例患者術中采用自體血回輸機，余患者未輸血。圍手術期無死亡病例，所有患者切口均一期愈合，未發生切口感染或裂開。2 例男性患者術前因有長期吸煙史，術后痰較多，出現輕微肺部感染表現，給予霧化吸入、補液、抗生素等治療后治愈。1 例嚴重骨折脫位患者術中探查見硬脊膜撕裂、腦脊液漏，復位后術中給予人工硬脊膜修補，術后采取頭低腳高體位、積極補液等治療后好轉，未發生嚴重并發癥。所有患者隨訪3～6個月，平均4.5個月。17 例患者隨訪期間均達到臨床骨性愈合標準，隨訪期間無內固定松動、斷裂等現象發生，脊柱生理曲度保持良好。

2.2 JOA評分 所有患者術后3～5 d疼痛明顯緩解，術后JOA評分由術前的平均8.68分降至2.14分，傷口疼痛、水腫高峰期過后，患者多可自主或在護理輔助下進行床上翻身活動，翻身時胸腰椎不穩定感消失。

2.3 神經功能改善情況 隨訪3個月時，1 例術前ASIA A級患者神經功能術后未恢復，1 例患者術后神經功能由術前ASIA A級恢復至B級，2 例術前ASIA C級患者恢復至D級，5 例術前ASIA D級患者術后均恢復至E級。所有患者未出現神經功能損害加重情況，對治療效果滿意，術后依從性較好。

2.4 典型病例 a)60 歲男性患者，高處墜落傷致胸背部劇烈疼痛伴雙下肢活動不能入院，影像學等證實如L2椎體骨折脫位合并脊柱骨性強直，ASIA分級A級。入院后完善相關檢查后行一期后路長節段USS系統固定及植骨融合，術中復位滿意，隨訪3個月患者神經功能恢復至ASIA B級(見圖1～3)。b)33 歲男性患者，摔傷致胸背部疼痛61 d，于當地醫院行保守治療，后再次摔傷致雙下肢活動不能3 d入院，影像學示T10骨折，MRI提示脊髓損傷，T10椎體內骨壞死，說明保守治療無效，脊柱失穩，再次受傷后出現脊髓損傷(見圖4～7)。

3 討 論

強直性脊柱炎多于青少年時期發病，隨著病情的發展，常累及脊柱及骶髂關節，并發生脊柱骨性融合，椎體骨質疏松，韌帶彈性丟失，骨脆性增加[3]，遭受外力時常可導致脊柱骨折，其中以下頸椎及胸腰段最為常見[4]。有研究數據表明，AS患者脊柱骨折發生危險性高于正常人約3.5倍[5]，且由于強直性脊柱炎患者脊柱骨性結構脆弱及韌帶等彈性組織緩沖作用喪失等原因，骨折常累及脊柱三柱結構[6]，造成脊柱骨折脫位，導致骨折后機械結構極不穩定，進而常伴隨較高的脊髓神經損傷發生率及骨折不愈合率。強直性脊柱炎的骨折分為應力性骨折與剪力性骨折，剪力骨折常見于頸椎[6]，應力性骨折常發生在胸椎和腰椎，骨折線位于傷椎椎板、關節突或相鄰節段關節突關節，骨折線亦可橫行經過椎體，臨床上以應力性骨折最為常見。由于人體生物力學特點，胸腰段(T11～L2)、下腰椎承受應力最大，極易發生應力骨折[7]。其特點為經椎間隙骨折，造成明顯節段性不穩，脊柱穩定性喪失，多合并脊髓神經損傷。本組17 例患者中，9 例患者合并有不同程度脊髓神經損傷表現。

以往由于內固定失敗率較高，手術并發癥較多，治療方案多采取保守治療。由于骨折處為應力集中處，常規保守治療因骨折部位不穩定常造成骨折不愈合及假關節形成，且骨折端移位容易加重神經損傷。隨著脊柱內固定器械發展及麻醉水平的提高，目前觀點認為，在無明顯禁忌證的前提下，對于AS脊柱骨折脫位的患者，更應盡早行手術治療以穩定脊柱機械結構，解除神經壓迫[6]。

USS椎弓根螺釘固定系統結構簡單，操作方便，且其通過脊柱“力核”椎弓根到達椎體，從而可成為脊柱三維穩定的固定結構[7]，并通過配套鈦棒塑形、撐開、復位，達到復位脫位椎體的目的，對于AS胸腰椎骨折脫位的患者采用USS系統固定更為適合。然而由于強直性脊柱炎骨折本身特點，包括：a)骨折遠近端脊柱多已骨性融合，使骨折處應力大大集中，更容易出現內固定失效斷裂、骨折不愈合及假關節形成；b)由于長期全身炎癥因子作用及脊柱融合后椎體應力減低，導致AS患者常合并明顯骨質疏松，這些特性給臨床治療帶來較大困難。對于普通脊柱骨折，常規短節段固定方法可降低對鄰近節段的干擾，更為適合。但對于AS骨折患者，短節段固定常導致內固定物固定效率不足，失敗率較高。因此，對于AS患者發生胸腰段脊柱骨折脫位后，治療需提供更為可靠的穩定性及有效性。

在強直性脊柱炎頸椎骨折脫位治療過程中，長節段固定較之短節段固定方法已被證實具有更加穩定的優點[8，9]。因此，結合USS系統固定特點及AS患者本身脊柱骨骼的特性，對于AS合并胸腰椎骨折脫位的患者，我們采用一期后路長節段USS椎弓根螺釘固定的方法，多點固定，固定骨折段上下至少4個椎體，可有效降低內固定物所承受之應力，同時避免因骨質疏松引起內固定松動失效的風險。采用長節段USS系統固定后，根據AS脊柱骨折的特點，同時行后路植骨融合，以達到后期椎體本身生物力學性能重建的目的，取得了較好的效果。所有患者行內固定術后脊柱序列可即刻得到穩定，固定確實可靠，術后一般3～5 d內骨折處疼痛明顯緩解，患者對治療滿意度較高。所有患者隨訪1年，均獲得骨性融合，無內固定失效、斷裂、繼發后凸畸形等情況發生。

盡管治療效果滿意，應該看到，AS是一種全身性疾病，常伴有全身其他臟器功能損害，較常規患者手術并發癥多，風險大。術中應該注意：a)AS患者脊柱多已骨性愈合，形成脊柱后凸畸形，長期壓迫心肺組織影響其心肺功能，加之患者胸廓固定，術后呼吸代償功能差，極易并發肺部及心血管意外。本組患者中2 例術后痰不易咳出并出現輕度肺炎表現，經霧化吸入及抗生素等治療后好轉，因此術前更應強調重視患者心肺功能的評估，術前行呼吸功能鍛煉；b)AS骨折患者脊柱極不穩定，對于合并神經損傷患者，搬運及麻醉擺放體位過程中更容易加重神經損傷，術前應根據患者脊柱后凸畸形程度提前調整好襯墊及腰橋等，使其符合其后凸畸形程度，搬運過程中維持脊柱軸性位置，避免人為因素造成其余部位骨折；c)如患者合并神經損傷癥狀，應注意先減壓后復位，減壓過程中去除影響復位因素，更利于術中椎體復位，避免粗暴動作引起繼發骨折及神經損傷加重；d)AS患者骨質疏松明顯，血管彈性差，術中多出血較多，對于預期出血較多患者，可術中采用自體血回輸機；e)AS患者脊柱關節突關節多已融合，術中椎弓根螺釘進針點定位較為困難，需采用綜合辦法，仔細辨認關節突關節融合痕跡，并結合橫突位置判定。

總之，采用后路長節段USS椎弓根螺釘固定系統加后外側植骨融合治療AS患者胸腰椎骨折脫位，可明顯提高內固定的可靠性及有效性，達到了早期穩定脊柱的目的。USS系統應用安全有效、技術要求相對較低，利于推廣應用。內固定同時結合一期后路植骨，提高了臨床骨性愈合率，達到脊柱自身骨性愈合的治療目的。對于AS患者合并胸腰椎骨折脫位患者，只要術前進行詳細周密評估，術中仔細操作，病例選擇得當，可收到良好的治療效果。

[1]Wade W，Saltzsten R，Maiman D，etal.Spinal fractures complicating ankylosing spondylitis[J].Arch Phys Med Rehabil，1989，70(3)：398-401.

[2]胡有谷，黨耕町，唐天駟.脊柱外科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：1051.

[3]Olerud C，Frost A，Bring J.Spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis[J].Eur Spine J，1996，5(1)：51-55.

[4]Calin A.Ankylosing spondylitis[J].Medicine，2006，34(10)：396-400.

[5]Mans0ur M，Cheema GS，Naguwa SM，etal.Ankylosing spondylitis：acontemporary perspective on diagnosis and treatment[J].Seminars in Anhritis and Rheumatism，2007，36(4)：210-223.

[6]Tico N，Ramon S，Garcia-Ortun F，etal.Traumatic spinal cord injury complicating ankylosing spondylitis[J].Spinal Cord，1998，36(5)：349-352.

[7]Samartzis D，Anderson DG，Shen FH.Multiple and simultaneous spine fractures in ankylosing spondylitis：a case report [J].Spine，2005，30(23)：711-715.

[8]May PJ，Raunest J，Herdmann J，etal.Treatment of spinal fracture in ankylosing spondylitis[J].Der Unfallchirurg，2002，5(2)：165-169.

[9]Dickman C，Fessler KG，MacMilan M，etal.Transpedicular screw-rod fixation of the lumbar spine：operative technique and outcome in 104 cases[J].J Neurosurg，1992，77(66)：860-870.

LongSegmentalFixationandBoneGraftintheTreatmentofThoracolumbarVertebralFractureandDislocationPatientswithAnkylosingSpondylitis

YAN Ting-zhen，WEI Yan-chun，YI Guang-kun

(Department of Orthopaedics，Jining NO.1 People′s Hospital，Jining 272111，China)

ObjectiveTo investigate the effects of posterior long segmental fixation used USS system and bone graft in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture and dislocation patients with ankylosing spondylitis.MethodsForm January 2011 to July 2012，17 ankylosing spondylitis cases with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation were confirmed by clinical symptoms，images(X-ray and CT，MRI) in our department of，all patients had a history of trauma.9 patients had varying degrees of neurological dysfunction.All patients accepted surgical treatment with posterior long segmental fixation used USS system and bone graft.The operation time，blood lose and postoperative complications was recorded in this study.The clinical outcomes were evaluated by VSA scores，neurological function recovery and clinical bone fusion.ResultsThe operation time was 160～250 min，the blood loss was 300～700 mL.All of the patients were followed up for 3～6 months(mean 4.5 months)，and the symptom of thoracolumbar pain significantly were relieved，there was no incision infection and patient die，2 patients had pneumonia during perioperative.8 cases of which had neurological dysfunction got different degrees of improvement after the operation.Clinical evidence of bone fusion was observed in all of the 17 patients.There were no loosening and breakage of internal fixation in the later followed up.ConclusionPosterior long segmental fixation used USS system and bone graft can effectively improve the reliability and stability of the fixation in AS patients with thoracolumbar vertebral fracture and dislocation.It can reduce pain and increase the probability of bone fusion in AS patients significantly，and also it can improve the patients′ neurological dysfunction.

ankylosing spondylitis；fracture and dislocation；long segmental fixation；bone graft fusion

1008-5572(2014)11-0969-04

R683.2

：B

鄒傳奇(1986- )，男，醫師，第三軍醫大學新橋醫院脊柱外科，400037。

2014-08-25

作者簡介：顏廷振(1983- )，男，主治醫師，山東濟寧市第一人民醫院脊柱外科，272111。

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種較常見于青少年的自身免疫系統疾病，隨年齡增長可逐漸發生脊柱“竹節樣融合”強直，骨骼質量下降，表現為骨質疏松且脆性增高，韌帶等軟組織彈性丟失，受傷時極易造成胸腰段骨折脫位[1]。由于AS疾病本身骨骼特點決定了其骨折常造成嚴重脊柱穩定性喪失[2]，治療較為困難。我科對2011年1月至2012年7月收治的17 例強直性脊柱炎骨折脫位患者采用一期后路USS系統長節段固定加植骨融合的方法，取得了較好療效，現總結分析如下。