Inter TAN治療老年股骨近端骨折療效評價

唐國霖，姚剛，吳科榮，凌曉冬，尚希福

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥 230001)

Inter TAN治療老年股骨近端骨折療效評價

唐國霖，姚剛，吳科榮，凌曉冬，尚希福*

(安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，安徽 合肥 230001)

目的評價應用新一代股骨近端髓內釘Inter TAN治療老年患者股骨近端骨折的臨床療效。方法回顧性分析安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科2010—2012年采用Inter TAN髓內釘系統治療的股骨近端骨折(股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折)患者55 例，男20 例，女35 例；年齡48～88 歲，平均(71.09±9.22) 歲；左側23 例，右側32 例。骨折按改良Jensen-Evans分型，其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。記錄患者手術時間、術中出血量、并發癥、死亡率、骨折愈合時間及末次Harris評分。根據患者術后優良率評估其臨床療效。結果1 例患者于術后第5天死亡，其余患者均獲隨訪，隨訪時間3～20個月，平均(9.50±3.95)個月，手術時間(71.71±16.08) min，術中出血量(182.00±59.94) mL，X線示骨折均愈合，骨折愈合時間(3.12±0.62)個月。術后未發生頭頸短縮、股骨頭頸切割、股骨干骨折、髖內翻及術后感染等并發癥。末次隨訪時Harris評分為66～94分，平均(84.12±6.83)分，優15 例，良26 例，中10 例，差3 例，優良率為74.55%。結論Inter TAN髓內釘設計符合股骨近端生物力學特點，能有效地恢復股骨近端穩定性，是各種復雜性粉碎性股骨近端骨折的良好選擇，能縮短患者臥床時間，提高生活質量。

髓內釘；股骨近端骨折；療效

近年來，隨著中國人口老齡化的到來，股骨粗隆間骨折的發病率日益上升[1]，其保守治療得并發癥多，病死率高達15%～20%[2]，通過積極的圍手術期護理，選擇一種創傷小，操作簡單，固定牢靠，可使患者早期下地功能鍛煉的手術方式，降低疾病并發癥及改善患者生活質量已是骨科醫生的共識。目前治療股骨粗隆間骨折多采用髓內內固定裝置，但仍存在抗旋轉能力差、把持力差及負重后出現髖內翻畸形、頭頸短縮、螺釘切出等缺陷。筆者選自2010—2012年收治的股骨近端骨折(股骨粗隆間骨折及股骨粗隆下骨折)55 例，均采用新一代股骨近端髓內釘Inter TAN髓內釘系統治療，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組55 例，男20 例，女35 例；年齡48～88 歲，平均(71.09±9.22) 歲；左側23 例，右側32 例。骨折按改良Jensen-Evans分型[3]，其中Ⅰ型4 例，Ⅱ型14 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型11 例，Ⅴ型3 例。合并內科疾病：高血壓病12 例，糖尿病9 例，腦血管病8 例，呼吸系統疾病7 例。全部患者均采用Inter TAN治療。

1.2 圍手術期處理 患者入院后即行患肢皮牽引，積極完善相關術前檢查，請內科醫生會診治療合并內科疾患，改善患者一般情況，排除相關手術禁忌，評估手術風險。術前拍攝雙髖正位X線片及股骨近端正側位X線片，測量患者頸干角、髓腔內徑及股骨干前傾角，與健側對比。術前30 min給予靜滴抗生素預防性抗感染，術后給予患者低分子肝素鈉或拜瑞妥抗凝治療2周，預防性應用抗生素72 h。常規術后第2天攝骨盆正位X線片及患側股骨近端正側位X線片，以評估內固定植入情況。術后2周拆線，術后4～6周時，鼓勵患者在可耐受范圍內患肢部分負重，8周以上根據X線隨訪情況逐步負重行走。術后1、2、3、6、9、12個月定期復查攝片，每次均要求患者保持相同體位。

1.3 手術方式 采用氣管內全身麻醉或連續硬膜外麻醉，麻醉滿意后患者置于牽引床，健側肢體屈髖、屈膝、外展中立位固定，患側肢體在C型臂透視下行閉合復位，復位滿意后維持持續牽引。常規消毒鋪巾，由股骨大粗隆頂點向近端做3～5 cm切口，逐層切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，觸及大粗隆頂點，順行插入導針至大粗隆頂點略偏內，側位影像應位于股骨頸正中略偏前位置，用電鉆置入導針，C型臂透視，見導針位置良好后在軟組織保護器保護下應用組合鉆開口至髓腔，應用階梯鉆逐級擴髓，擴髓滿意后，將階梯鉆及軟組織保護器與導針一同取出。選擇合適直徑髓內釘，安裝好瞄準器后，將主釘置入，C型臂透視下調整主釘置入深度及前傾角，調整主釘近端拉力螺釘孔中心線至股骨頭及股骨頸中央，位置滿意后，經瞄準器先置入近端拉力釘套筒，經皮膚及筋膜插入至外側皮質，置入拉力釘導針，位置應在股骨頸中央，尖端位于軟骨下0.5 cm。然后將加壓螺釘開口鉆沿導針內套筒下方鉆入，插入防旋桿，擰入合適長度的拉力螺釘，拔除防旋桿，再將加壓螺釘擰入，C型臂下觀察加壓效果。最后利用紅外導航置入遠端鎖釘及主釘尾帽。遠端均采取靜態鎖定。清點器械后大量生理鹽水沖洗傷口后逐層縫合。

1.4 術后隨訪與評估 術后第1、2、3、6、9、12個月定期隨訪與評估，評估內容包括患者手術時間、術中出血量、并發癥、死亡率、骨折愈合時間及末次Harris評分[4]。Harris評分大于等于90為優，80～89為良，70～79為中，小于等于70分為差。

2 結 果

手術時間為(71.71±16.08) min，術中出血量(182.00±59.94) mL。術后出現肺部感染患者3 例，應用三代頭孢菌素抗感染72 h后好轉。2 例患者出現尿路感染，囑患者多飲水及應用抗菌素后1周治愈。未發生切口感染及褥瘡等并發癥。術后死亡1人，死亡時間為術后第5天，考慮深靜脈血栓形成，栓子脫落導致肺梗塞。其他患者均獲得隨訪，隨訪時間3～20個月，平均(9.50±3.95)個月，X線示骨折均愈合，骨折愈合時間(3.12±0.62)個月。術后未發生頭頸短縮，股骨頭頸切割，股骨干骨折，髖內翻等并發癥。末次隨訪時Harris評分66～94分，平均評分為(84.12±6.83)分，優15 例，良26 例，中10 例，差3 例，優良率為74.55%。典型病例影像學資料見圖1～3。

3 討 論

老年人股骨粗隆間骨折發生率的提高為醫學界提出一個難題與考驗，如果不能給予患者早期有效的內固定治療，將給患者本人及家屬帶來極大的痛苦和負擔，長期臥床所致并發癥也大大提高了老年人的病死率。早期手術干預就成為了必須的選擇，手術治療的目的在于使骨折獲得良好的復位及牢靠的內固定，能夠使患者術后早期活動，減少臥床并發癥的發生[5]。如何選擇手術方式及選擇何種內固定裝置就成為了術前考慮的重點，選擇一種在骨折愈合前期能夠給患者提供堅強且穩定的橋接裝置是治療的關鍵，保證患者術后能早期下地活動，減少病死率。

目前臨床上主要存在的內固定選擇可分為髓外內固定系統(如動力髖螺釘)及髓內內固定系統(如Gamma釘、股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘等)。自從可滑動髖部螺釘問世以來，以動力髖螺釘為代表的髓外固定裝置成為股骨粗隆間骨折的主要治療方法，其主要原理在于可提供骨折處的滑動加壓，在外側形成張力帶作用，將壓力通過內側皮質傳導，從而成為股骨粗隆間骨折的標準術式[6]。但動力髖螺釘置于股骨外側，其力臂較長，對于內后側存在骨質缺損的不穩定股骨粗隆間骨折，其壓力不能通過股骨距傳導，導致內固定物承受較大的內翻力量，易出現鋼板斷裂、螺釘切割、骨折不愈合及骨折畸形愈合等并發癥[7]。另外手術暴露廣泛，創傷較大，失血較多，且由于應力遮擋及鋼板下骨膜缺血，容易引起鋼板下骨質疏松。對粉碎性骨折，容易因骨膜剝離過多導致骨折塊缺血壞死，導致骨折不愈合。隨后隨著Gamma釘進入臨床，髓內釘逐漸取代了以動力髖螺釘為代表的髓外固定系統，其具有良好的生物力學優勢，主釘與股骨頭頸內的螺釘共同分擔符合，另采取髓內釘內固定，術前采取C型臂透視下閉合復位，有限的切口減少了創傷，骨膜剝離少，術中失血較少，縮短了手術時間[8]。但Gamma釘容易產生應力性集中，常導致術后股骨干疼痛及股骨干骨折[9]及髖內翻畸形。針對此設計缺陷，股骨近端髓內釘隨之問世，其具有力臂短、彎矩小、滑動加壓及抗旋轉功能強等特點，另股骨頸內雙釘承載符合，可以牢固加壓復位，更大程度的提供了術后骨折端的穩定性。其同Gamma釘，采用閉合穿釘技術，不強求骨折端的解剖復位，不擴髓及有限的切口均保證了手術創傷的減小，術中失血少，術后感染率低。另外股骨近端髓內釘股骨頭頸內的雙釘固定可以使髖關節活動時防止骨折塊的旋轉活動。但股骨近端髓內釘近端雙拉力螺釘的設計產生了其特有的并發癥，因術后患者負重時2枚拉力螺釘各自所受的壓力不同，下方的拉力螺釘容易退出，上方的防旋螺釘易穿過股骨頭進入髖臼，即發生“Z效應”[10]，導致內固定失敗，有學者報道，股骨近端髓內釘較Gamma釘有更高的再手術率[11]。隨后針對此缺陷，股骨近端防旋髓內進入臨床，其采取單枚螺旋刀片替代股骨近端髓內釘的2枚螺釘固定股骨頸，由于螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，可以很好的填壓螺旋刀片周圍的骨質，從而獲得很好的錨合力，提高了股骨頭和股骨頸骨折塊的穩定性，這是避免螺釘松動或退釘的主要機制，其外側自鎖加壓設計，通過順時針旋轉壓緊松質骨，明顯提高了刀片周圍骨質的密度計把持力，能有效的預防刀片及股骨頭旋轉，對于骨質疏松嚴重的老年患者尤為適用。股骨近端防旋髓內釘的主要缺點是其粗大的主釘，主釘遠端易發生股骨干骨折，因此需選擇合適長度的主釘，不要應力過度集中，避免釘的尾端位于股骨髓腔狹窄段，避免過度的擴髓，增加創傷。另外其加壓距離及加壓有限，容易出現內固定穿出及斷裂等[12]。Brunner等[13]采用股骨近端防旋髓內釘治療12 例股骨粗隆間骨折，其中3 例出現螺旋刀片穿出股骨頭進入髖臼。

圖1 骨股近端骨折術前X線片 圖2 髓內釘內固定術后正位X線片 圖3 髓內釘內固定術后側位X線片

3.1 Inter TAN的結構及生物力學特點 Inter TAN是新一代髓內釘系統，有長短釘兩種規格，本組患者均為股骨近端骨折，均采用短釘固定，其設計依然按照髓內釘主體結構而成，即1枚插入股骨干髓腔的主釘，通過主釘近端兩孔向股骨頸內擰入2釘，遠端采取1枚螺釘鎖定。但其在細節上做出很多改變：a)其主釘的近端采用梯形橫截面設計，猶如關節假體柄，取代了以往的圓形設計，提高了主釘在髓腔內的旋轉穩定性，加強了釘的外側壁，對抗外側應力，提高了釘的抗彎曲力量及對外側壁的支持作用。b)主釘近端具有4°的外翻角，提供了大轉子頂點的微創入路，更利于主釘的置入。c)主釘近端的兩枚鎖釘互相依靠絞鎖，避免了“Z效應”的發生，而且2枚釘絞鎖形成橢圓形的組合釘，增強了抗旋轉及成角穩定性，從而增強了拉力釘的抗切出力，避免了負重時股骨頭頸的短縮，內翻塌陷的發生及股骨頭的切割[14]。另外當2枚螺釘鎖緊時，可以產生骨折間的線性加壓作用，利于骨折的愈合。d)遠端釘孔可選擇動力或靜力鎖定，本組全部采用靜態鎖定。e)主釘遠端采取發夾樣的分叉開槽設計，最大程度的降低了應力集中的可能，能夠盡可能的分散遠端周圍骨質應力，避免遠端周圍骨折，減少術后大腿疼痛的發生率。本組患者隨訪過程中未發現頭頸短縮、股骨頭頸切割、股骨干骨折及髖內翻等并發癥，這與Inter TAN的設計密不可分。

3.2 手術技巧及注意事項 手術常規在牽引床上進行閉合復位，因不要求患者達到解剖復位，絕大多數患者可獲得較滿意復位，復雜骨折如果不能獲得良好復位可局限切開復位。手術切口選在大粗隆頂點上方3～5 cm即可。選準進釘點，先置入導針，一定要全方位C型臂透視觀察導針位置，否則導針位置不正開口過后很難改變位置。另Inter TAN近端的梯形設計決定了一旦主釘置入，再改變主釘置入方向是很困難的，如主釘位置不對，需將主釘取出重新置入，這就額外增加了創傷，因此置入主釘前需綜合考慮頸干角、前傾角等因素，盡量保證主釘一次成功置入。主釘置入前要保證充分的擴髓，以便于主釘近端順利通過，如擴髓不夠，主釘難以置入時不能強行錘入，應重新擴髓再置入主釘。近端鎖定時，擰入拉力螺釘前需保證防旋桿在位，這樣可以最大程度的防止股骨頭頸的旋轉。另外加壓螺釘比拉力螺釘應短5 cm，保證兩釘良好的絞鎖。拉力螺釘應盡量置入股骨頭軟骨下骨內，避免穿破股骨頭的同時，使尖頂距值盡可能的減小，增強固定牢固程度[14]。

3.3 研究中的缺陷與不足 在實際臨床應用過程中，我們也發現了Inter TAN的一些不足，由于目前國內使用的Inter TAN為歐美版，其按照歐美人群的骨骼設計，相對于歐美人群，亞洲人群相對較矮，股骨前弓相對較大，因此采用歐美型的Inter TAN治療亞洲人股骨粗隆間骨折時，容易出現主釘難以置入及釘尾撞擊股骨前側皮質[15]等情況，過度擴髓也增加手術創傷。

綜上所述，Inter TAN髓內釘設計符合股骨近端生物力學特點，能有效恢復股骨近端穩定性，并且其手術時間短、創傷小、出血少，能縮短患者臥床時間，提高生活質量，術后并發癥少，是各種復雜性粉碎性股骨近端骨折的良好選擇。

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1008-5572(2014)11-1027-04

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*本文通訊作者：尚希福

2014-05-08

唐國霖(1990- )，男，研究生在讀，安徽醫科大學附屬省立醫院骨二科，230001。