發散式體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征

宋宇鋒，武政

(山西醫科大學第二醫院康復科，山西 太原 030001)

發散式體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征

宋宇鋒，武政

(山西醫科大學第二醫院康復科，山西 太原 030001)

目的評價發散式體外沖擊波治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征的安全性和有效性。方法自2012年5月至2012年8月通過發散式體外沖擊波治療儀(AGD-800)治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征36 例患者，每位患者都以痛點定位沖擊點，每次治療一個或多個沖擊點(疼痛區域)，每個沖擊點次數2 000次，治療周期7 d/次，連續治療3次，分別為0、7、14 d，治療時間為5～10 min，并隨訪記錄治療前、治療后、7 d、14 d、21 d的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、醫生評價評分、患者反應評分及總體評分。結果36 例患者中32 例獲得完全隨訪，均無不良事件發生。VAS評分隨著時間延長、治療次數增加逐漸改善，治療前后比較差異有統計學意義。患者對治療效果較滿意，總有效率末次隨訪達到50%。結論沖擊波技術無明顯損傷、安全、簡便、有一定的療效，可作為頸肩肌筋膜疼痛綜合征綜合治療中的一種輔助治療，值得推廣。

體外沖擊波；頸肩肌筋膜；疼痛綜合征

頸肩肌筋膜疼痛綜合征是臨床常見的一種非特異綜合征，多在慢性勞損基礎上，逐漸出現頸肩部疼、酸、僵、麻等癥狀，且時重時輕反復發作，嚴重影響患者日常生活。其發病率隨年齡增長而上升，且明顯呈現年輕化趨勢。現有治療主要以按摩、針灸、理療、消炎等復合保守治療為主，山西醫科大學第二醫院康復科在省內率先引進體外沖擊波技術治療該疾病，并取得了一定療效，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012年5月至2012年8月在門診診治的頸肩肌筋膜疼痛綜合征患者36 例。納入標準：年齡在18～70周歲之間；符合肌筋膜疼痛綜合征的診斷，診斷要點：頸肩部肌肉骨關節的持續性鈍痛，疼痛經常自扳機點牽涉遠隔的某一部位；有規律組織壓痛點：枕骨下肌肉附著點、頸椎下部C5～7橫突間隙前邊、斜方肌上緣正中點、崗上肌起點肩胛棘上方。排除標準：嚴重的頸肩部疾患患者；嚴重的心肺腦血管疾病患者;嚴重的代謝系統、免疫系統或血液系統疾病患者；嚴重的傳染性疾病患者；有精神疾病或神經功能障礙者；其他不宜參加本治療的患者。入選的36 例患者均進行3次治療，分別為0、7、14 d，每次治療時間為5～10 min，并分別于0、7、14、21 d進行隨訪。

1.2 治療方法 采用發散式體外沖擊波治療儀(AGD-800)，治療時依治療需要采取相應舒適的體位：臥位或坐位。在頸肩部軟組織痛的特定病變組織中選取一個或多個壓痛點，用記號筆做上標記，涂足量耦合劑于治療區域，選擇直徑15 mm或20 mm的治療探頭，治療參數為：壓力1.5～3 kPa，次數2 000次，頻率5 Hz或10 Hz，治療周期7 d/次，連續治療3次。

1.3 觀察指標 36名患者在治療前、治療后進行疼痛評定、醫生對患者狀態的綜合評價、患者對治療的反應、癥狀改善率、治療后總有效率、不良事件等指標測定并記錄。a)疼痛評定采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定時依患者主觀感受采用劃線記錄。每位患者平均進行三次自我評估，取其三次的平均值作為研究指標。b)醫生對患者狀況的評價。0：很好，沒有癥狀；1：良好，癥狀輕微；2：一般，癥狀中等；3：差，癥狀嚴重；4：很差，癥狀非常嚴重，無法忍受。c)患者對治療的綜合反應。0：極好，理想的反應，完全的疼痛緩解；1：好，效果滿意，僅偶爾有疼痛或/和關節僵硬；2：有效，但期望更好；3：有一點效果，但不滿意；4：一點都不好，無效果。d)總體評價-癥狀改善率。顯效：癥狀改善率大于90%；有效：癥狀改善率大于60%小于等于90%；稍微緩解：癥狀改善率大于30%小于等于60%，無效：癥狀改善率小于等于30%，總有效率=(顯效+有效)/總病例數，并以此來判斷療效、患者對該治療手段的認可程度及各指標間的相關性。

2 結 果

36 例治療患者中有4 例未完成隨訪并剔除，其余患者均安全耐受治療過程并按時隨訪，少數患者在治療中有明顯疼痛加劇現象，但隨后出現明顯疼痛緩解。全部病例無不良事件發生。治療后各時間段VAS評分均較治療前有改善，差異有統計學意義(P<0.01)，2周后與3周后VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，VAS評分與醫生評價和患者反應相關性分析有統計學意義(P<0.01，見表1)。癥狀改善率見表2，治療總有效率：治療后當天28%，1周后34%，2周后46%，3周后50%。

表1 沖擊波治療前后VAS評分、 醫生評價、患者反應分)

表2 沖擊波治療前后癥狀改善情況(例)

3 討 論

頸肩肌筋膜疼痛綜合征即頸肩部肌肉勞損、局部疼痛、肌筋膜局部黏連、瘢痕、攣縮，表現為有明顯的壓痛點、肌肉僵硬緊張，固其疼痛范圍廣、治療困難。沖擊波有著周期短、頻譜廣、短時可達到高峰壓的特點，其作用可直接到達人體的深部組織，通過誘導組織微創傷間接刺激重新修復、改善局部微循環、提高痛閾、改善炎性介質作用等多種機制來緩解疼痛，因此為頸肩肌筋膜疼痛綜合征的治療提供了一種新的無創的物理治療方法。目前沖擊波療效評價仍主要采用VAS評分，為進一步減少患者VAS評分誤差，本研究加入醫生對患者狀況的評價，統計結果提示VAS與醫生評價之間存在相關性，表明VAS評分基本可反應出患者真實病情狀況。結果中治療后與1周后VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.01)，醫生評價分卻無統計學意義(P>0.05)，兩者出現矛盾，經分析可能由于醫生評價分靈敏度較低或誤差導致。本研究32 例患者治療后疼痛緩解較佳，總有效率隨時間和治療次數增加而逐漸增加，VAS評分逐漸減少，統計結果也提示沖擊波治療有時間依賴性和累積效應[1]，本研究首次治療后VAS評分降低，疼痛得到緩解。治療前VAS評分較低的患者治療后可達到明顯緩解或完全緩解，癥狀改善率為顯效的都為VAS評分低癥狀較輕者，VAS評分高的部分患者治療后疼痛緩解程度不大，但仍有緩解，其中癥狀改善率顯示無效的都為VAS評分高，癥狀較重者。作者認為對于輕度肌筋膜疼痛綜合征患者屬于早期病變，可完全治愈，頑固、癥狀較重的經過治療也可達到緩解，改善生活質量。

沖擊波治療的定位、參數設定對治療及療效至關重要，本研究中患者疼痛緩解達到顯效和有效的，其痛點明確，容易定位，對于效果不明顯的，多數表現為區域性疼痛，不易定位，治療只能區域性治療或選擇性選擇扳機點治療，因此痛點明確、定位準確是提高療效的重要因素，目前主要定位仍是體表解剖標志結合痛點定位，另外有B超[2]、X線定位，可結合體表定位，提高定位準確率及療效。有關參數設定，一般建議采用低能量中頻率治療，即上述治療參數，在治療中根據病情及患者體驗逐步提高壓力頻率到最佳狀態。高能量可增加并發癥的發生率，一般用于軟組織鈣化、黏連性疾病，有研究表明高能量能提高該類疾病的療效[3]。關于沖擊波副作用報告較少，主要為局部腫脹、疼痛、血腫，為了避免發生，我們在治療前行患者全身檢查，了解既往病史及血常規、凝血、心電圖、血壓等檢查，治療中了解患者感受，遠離神經血管、避免直接接觸骨性組織，很好的防止不良事件發生，本研究中無并發癥發生。另外準確定位，減少盲打的發生率也可減少并發癥的發生。

沖擊波治療在患者對其反應方面，首次治療后評價為1或0的有19 例，7 d后第二次治療評價為1或0的有16 例，14 d后第三次治療評價為1或0的有16 例，統計結果表示VAS評分與患者對治療的反應有相關性，表明治療后VAS評分越低，患者體驗評分越低，反應越佳，且首次治療患者治療反應最佳，后期隨著時間推移及癥狀的改善，再次治療的反應或改善率將降低。統計結果提示治療后各期反應對比無統計學意義(P>0.05)。

沖擊波在肌筋膜疼痛綜合征的治療中，其有效性在多數文獻中已被證實，本研究通過VAS評分、療效評定、患者對治療的反應等方面也證實，體外沖擊波用于肌筋膜疼痛綜合征效果較佳，其很少有副作用發生，且操作、治療方便，是種安全、有效、無創傷的新型治療方式，可作為肌筋膜疼痛綜合征綜合治療中的一部分，值得臨床廣泛推廣及應用。另外，本研究樣本量較小，未設立對照組，隨訪時間短，且為回顧性研究，也存在其他一些偏倚因素，如測量及評分方面，結果也可能出現偏差，需更精確的試驗去進一步證實臨床療效性及其意義。

[1]Ogden JA，Alvarez R，Levitt R，etal.Shock wave therapy for chronic proximal plantar fas ciitis[J].Clin Orthop Relat Res，2001(387)：47-59.

[2]邢更彥，井茹芳，李春玲.超聲定位在體外沖擊波療法治療肩部疾患的價值[J].中華骨科雜志，2005，25(4)：193-196.

[3]Gerdesmeyer L，Wagenpfeil S，Haake M，etal.Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff：a randomized controlled trial[J].JAMA，2003，290(19)：2573-2580.

1008-5572(2014)05-0464-03

R681.2

：B

2013-09-02

宋宇鋒(1974- )，男，主治醫師，山西醫科大學第二醫院康復科，030001。