關節鏡輔助下鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折

吳彬，王海濱，賈存嶺，賈代良，趙益峰

(濟寧醫學院附屬醫院創傷骨科，山東 濟寧 272029)

關節鏡輔助下鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折

吳彬，王海濱，賈存嶺，賈代良，趙益峰

(濟寧醫學院附屬醫院創傷骨科，山東 濟寧 272029)

目的觀察關節鏡輔助下鎖定加壓鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法2009年1月至2011年10月共收治復雜脛骨平臺骨折患者21 例，男13 例，女8 例，平均(42.5±7.2) 歲，骨折按Schatzker分型，Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，均采用關節鏡輔助下復位手術，采用膝下內、外側雙切口，雙側或單側鎖定鋼板內固定。結果20 例獲得隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，所有骨折均在4～6個月愈合，膝關節功能參照Rasmussen評分標準，優14 例，良5 例，差1 例，優良率95%。結論關節鏡輔助下鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折具有復位好、骨折愈合快、關節功能恢復好及并發癥少的優點，是一種治療脛骨平臺骨折的有效可行方法。

脛骨平臺骨折；關節鏡；鎖定加壓鋼板

脛骨平臺骨折屬于典型的關節內骨折，其處理與預后將對膝關節功能產生很大的影響，臨床上常見，按照Schatzker分型共分為Ⅵ型，其中Ⅰ～Ⅳ累及單側平臺，為簡單脛骨平臺骨折，Ⅴ、Ⅵ型累及內外側平臺及干骺端，為復雜脛骨平臺骨折，其中Ⅴ、Ⅵ型對關節的功能影響最大，打開關節進行直視下復位內固定是我們常用的方法，也比較容易復位，但是手術往往復位不理想、創傷大、出血多，關節內半月板等損傷不能一期處理，術后關節疼痛、黏連、僵硬發生率高，我科2009年1月至2011年10月通過關節鏡輔助下鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折21 例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年10月關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折21 例，男13 例，女8 例，年齡25～65 歲(平均42 歲)，受傷原因：車禍傷11 例，摔傷10 例，Schatzker分型：Ⅴ型14 例，Ⅵ型7 例，均為閉合性骨折，合并半月板損傷12 例，合并交叉韌帶損傷3 例，手術時間為120～200 min，平均150 min。

1.2 手術方法 硬膜外麻醉或靜吸復合麻醉，患者取仰臥位，股部扎氣囊止血帶，選擇膝下內外側切口，不打開關節，先復位較簡單骨折的一側，恢復骨折塊高度，支持鋼板內固定，膝關節相對穩定后再進鏡，取膝前內外側標準入路，插入30°鏡頭，探查膝關節，沖洗關節內積血及碎骨塊，了解半月板及交叉韌帶損傷情況，明確骨折部位及骨塊移位的方向，再取相對復雜一側的切口，顯露骨折塊，不打開關節，關節鏡監視下復位，對于關節面存在錯位而無明顯塌陷者，先用探鉤進行撬撥復位，骨塊分離處在用點式復位鉗夾閉復位，克氏針臨時固定，對于關節面塌陷者，在其下方開一骨窗，插入克氏針入骨塊內，然后通過帶套管的打壓器打入，抬高塌陷關節面，關節鏡觀察復位滿意，拔除克氏針及套管打壓器，所形成骨腔用自體髂骨充填，放置脛骨近端鎖定鋼板，擰入鎖定螺釘支撐抬高骨折塊，再依次擰入骨折遠、近端鎖定螺釘，有半月板損傷者同時處理，交叉韌帶損傷斷裂二期處理。

1.3 術后處理 術后加壓包扎，常規鎮痛治療，所有患者均未輔助外固定，24 h后更換敷料，抗生素術后24 h內停用，術后第2天在康復師指導下進行患肢踝泵功能鍛煉，術后48 h開始進行膝關節持續被動功能鍛煉，術后2周拆線后在助行器輔助下非負重行走，術后8周根據復查情況逐步開始負重行走。

2 結 果

20 例患者均獲得隨訪，骨折均愈合。其中1 例Ⅵ型脛骨平臺骨折患者有后外側平臺塌陷，術中復位及固定欠佳，致膝關節疼痛。按Rasmussen評分法根據膝關節疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度及關節穩定性5個方面對膝關節功能進行評估(總30分，優大于27分，良26～20分，可19～10分，差9～6分)，結果：優14 例，良5 例，差1 例，優良率95%。評分差的1 例為Schatzker分型Ⅵ型，存在后外側平臺的塌陷，術中未能進行有效的復位和固定，膝關節行走時疼痛明顯，后外側不穩定。典型病例影像學資料見圖1～4。

圖1 術前正位X線片示 圖2 術前側位X線片示

脛骨平臺骨折 脛骨平臺骨折

圖3 術后正位X線片示關節 圖4 術后側位X線片示關節

鏡輔助復位下鎖定鋼板固定 鏡輔助復位下鎖定鋼板固定

3 討 論

脛骨平臺骨折是膝關節周圍創傷中最常見的骨折之一。膝關節在伸直或屈曲位遭受內外翻暴力的撞擊或墜落造成的壓縮暴力等均可導致脛骨髁骨折，為膝關節骨折，常常伴有關節軟骨、半月板及交叉韌帶的損傷，脛骨平臺骨折關節面塌陷大于3 mm或膝關節外翻不穩大于5°，即需要切開復位治療[1，2]，漏診和處理不當都可能造成膝關節畸形、力線或穩定問題，導致膝關節功能的障礙。復雜脛骨平臺骨折是指累及雙側髁的脛骨平臺骨折，多合并關節內損傷，處理過程更加復雜，術后多遺留行走疼痛、關節功能障礙等問題。我們在關節鏡下處理簡單脛骨平臺骨折處理的基礎上，將關節鏡應輔助復位用于復雜脛骨平臺，收到了良好的治療效果，現討論如下。

3.1 關節鏡輔助復位的優點 脛骨平臺骨折屬于關節內骨折，治療原則要求關節面的解剖復位、堅強內固定及早期膝關節功能鍛煉[3，4]。廣泛切開、打開關節雖然可以直視下復位、固定并探查關節，在臨床上廣泛應用。但此種術式對周圍軟組織剝離相對較多，創傷大，復位不滿意，出血多，增加術后創傷性關節炎、關節內感染及黏連的機會，影響關節功能[5]。1985年Jennings首先報告關節鏡下治療脛骨平臺骨折，并取得了良好的效果[6]，隨后該技術在國內外不斷得到應用可發展。

對于Schatzker Ⅰ～Ⅳ脛骨平臺骨折，我們經過3年的關節鏡輔助治療，已經積累了一定的經驗，并熟悉了關節鏡監視下復位的操作。但是對于Ⅴ、Ⅵ型復雜脛骨平臺骨折，文獻報道較少。我們進行21 例患者的嘗試，認為關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折有如下優勢。a)手術無需開放關節，而且術中大量0.9%氯化鈉溶液的應用能比較徹底的沖洗關節內積血及碎骨折塊，對膝關節周圍的組織干擾小，從而對膝關節穩定結構破壞也小[7]。b)首先復位骨折較簡單的一側，支持鋼板內固定，獲得膝關節的臨時穩定，再進入關節鏡探查，對骨折的形態、移位、塌陷做整體了解，并了解關節內損傷的情況，再撬撥或打壓復位，使復位過程中更加準確，能彌補鎖定系統復位的不足。Ramakrishnan等[8]也報道了這一觀點，而且關節鏡能對軟骨的損傷進行診斷，并檢驗復位的滿意程度及內固定螺釘是否進入關節，減少透視的次數，減少X線對患者及醫務人員的傷害。c)處理骨折的同時能檢查膝關節有無其他損傷，如半月板、交叉韌帶、支持帶等，防止漏診，并且能對半月板損傷一期修復，而切開復位手術只是一期處理骨折，二期根據情況再處理半月板及交叉韌帶損傷，增加患者的痛苦及經濟負擔。d)手術創傷小，出血少[9]。由于關節清理比較徹底，關節內無碎屑，患者膝關節疼痛輕，結合我們的術后鎮痛，能早期進行膝關節屈伸功能鍛煉，盡早恢復關節功能。通過我們對患者的觀察，也證實了上述觀點，術后局部腫脹、疼痛輕，均能在術后第2天接受膝關節持續被動功能鍛煉，復位良好，并發癥少，膝關節功能好。

但是任何事物都是兩面的，關節鏡輔助下處理復雜脛骨平臺骨折也有其缺點。a)復位不直觀，能從關節鏡下把握關節面的平整程度，但是有時不能觀察到關節面是否整體傾斜，所以需要結合透視才能達到較滿意的復位。b)手術操作困難，需要一定的關節鏡操作經驗，對于簡單平臺骨折，有一側平臺的支撐及參照，復位比較容易。而對于復雜脛骨平臺骨折，沒有支撐及參照，只能先復位簡單側骨折，然后支持鋼板固定，再復位較復雜一側，需要有一定的關節鏡下處理脛骨平臺的經驗。有時實在復位不滿意時，需要切開關節進一步復位及固定。c)有報導關節鏡灌水發生小腿骨筋膜室高壓的病例，我們在進鏡前已進行了關節的大體復位，盡量減少水的外漏，目前尚未遇到此并發癥。

3.2 加壓鎖定鋼板的優勢 普通螺釘及異形接骨板固定在脛骨平臺骨折中曾廣泛應用，主要通過螺釘的加壓作用穩定骨折，但隨著經皮微創鋼板內固定技術逐漸應用于脛骨平臺骨折的治療[10]。加壓鎖定鋼板在臨床上被廣泛應用，普通鋼板的應用逐漸減少，鎖定鋼板的優勢如下：a)螺釘與接骨板相互鎖定，不起到加壓作用，鎖定板與骨膜間存在間隙，對骨膜血運影響小，有利于骨折愈合。b)鎖定螺釘多角度固定，支撐、把持力強，尤其對于粉碎性骨折，固定穩定，而且復位后位置丟失少，術后能早期進行安全的關節功能鍛煉。c)鎖定鋼板切口小，不需要全程切開，只切開近端，遠端螺釘可依照模板小切口打入，創傷小。鎖定鋼板系統治療脛骨平臺骨折并發癥少于開放性手術，本組20 例隨訪患者無螺釘脫出及骨折不愈合事件發生，鎖定接骨板治療脛骨平臺骨折有良好的操作性及手術效果。3.3 對于脛骨平臺后外側骨塊的處理 脛骨平臺后外側骨折是創傷骨科近年來討論的熱點問題。筆者認為，如果患者存在后內側柱或后外側柱骨折，不適合做關節鏡輔助下手術。因為此類患者不能采取常規的仰臥位，而是采用側臥或漂浮體位，無法進行關節鏡的探查。本組病例效果差的1 例患者既是因為存在后外側柱的塌陷，術中前外側入路不能進行有效的復位和固定，所以導致術后的塌陷，關節不穩定，行走疼痛。按照羅從風脛骨平臺的三柱分型理念，后外側髁的壓縮骨折為后柱骨折，以后外側入路為好，并需要后外側平臺鋼板支撐[11]。這一點我們在手術中沒有認識到，如果此患者在后外側給與支持鋼板固定，可能會有較好的治療效果。

綜上所述，關節鏡輔助下復位鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折具有創傷小、復位好，并發癥少的優點，是治療復雜脛骨平臺骨折的有效可行辦法。但是手術者需要膝關節鏡下操作經驗，對于累及脛骨平臺后柱的骨折，尤其是后外側及后內側平臺的骨折，單純內外側入路難以有效支撐固定，手術是否行后側輔助切口，是否能在關節鏡監視下手術，仍需要進一步研究探討。

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ArthroscopyAssistedLockingCompressionPlateforComplicatedTibialPlateauFracture

WU Bin，WANG Hai-bin，JIA Cun-ling

(Department of Trauma，Affiliated Hospital of Jining Medical College，Jining 272029，China)

ObjectiveTo observe the clinical effect of arthroscopic assisted locking compression plate in the treatment of complex tibial plateau fractures.MethodsFrom January 2009 to October 2011，21 patients with complex tibial plateau frac-ture were treated by Arthroscopy assisted operation.There were 13 male cases，8 female cases，with a mean age of (42.5± 7.2) years old.According to Schazker classification，there were 14 type Ⅴ，7 type Ⅵ.We used medial and lateral knee approach and one or two locking compression plate (LCP) for for these fractures.Results20 cases were followed up for 6～18 months(mean 12 months).All the fractures were healed within 4～6 months.According to the Rasmussen scoring system，the outcome was excellent in 14 cases，good in 5 and bad in 1 case.The good rate was 95%.ConclusionTo complex tibial plateau fractures arthroscopic assisted operation combined with LCP characterized with good reduction，fast fracture healing，good joint function and less complications.And it is an effective method.

tibial plateau fractures；arthroscopy；locking compression plate

1008-5572(2014)05-0420-03

R683.42

：B

2013-11-11

吳彬(1980- )，男，主治醫師，濟寧醫學院附屬醫院創傷骨科，272020。