關節鏡輔助下小切口微創治療急性髕骨脫位

林建寧，孫笑非，阮狄克，何勍

(海軍總醫院骨科，100048)

關節鏡輔助下小切口微創治療急性髕骨脫位

林建寧，孫笑非，阮狄克，何勍

(海軍總醫院骨科，100048)

目的探討關節鏡輔助下小切口微創治療急性髕骨脫位的方法和療效。方法2008年7月至2011年9月，我科收治急性髕骨脫位14 例，男9 例，女5 例；年齡16～28 歲，平均(21.8±5.3) 歲。患者入選條件：所有患者均有明確膝關節暴力外傷史，排除關節松弛和髕股關節發育異常。從發生髕骨脫位到手術的時間間隔為3～14 d，平均5.6 d。術中先行關節鏡檢查并清理關節腔內積血和處理關節軟骨損傷后，在髕骨內側做1個1.5 cm長縱行小切口，通過上下推移皮膚，在髕骨中上部擰入帶線錨釘，使用過線方法折疊縫合髕內側支持帶，視髕骨復位情況行外側支持帶松解。結果14 例患者獲得隨訪，術后隨訪24～60個月，平均36.1個月。全部病例未再次發生脫位，恐懼試驗全部陰性。關節活動度均在正常范圍，3 例關節早期過屈時有輕度緊張感，隨訪患者均恢復傷前的生活狀態。所有病例均未出現重度髕股關節退行性改變。結論關節鏡輔助下小切口治療急性髕骨脫位安全、可行，療效顯著。

髕骨脫位；內側支持帶修復；關節鏡；髕骨不穩

急性髕骨脫位是指由各種原因所致的初次髕骨脫位[1]。近年來，關節鏡技術廣泛應用于急性髕骨脫位的治療。自2008年起，我們采用在關節鏡下微創內側支持帶結構修補縫合術治療急性髕骨脫位，取得滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14 例，男9 例，女5 例；年齡16～28 歲，平均(21.8±5.3) 歲。患者入選條件：所有患者均有明確膝關節外傷史，排除關節松弛和發育異常。術前平均Lysholm功能評分48.5分。查體：均有膝關節腫脹，髕內側緣壓痛，向外推髕骨恐懼試驗陽性。術前拍攝膝關節X線片、CT除外髕股關節發育異常。所有患者行MRI檢查，發現髕骨向外側移位，關節積液，內側支持帶結構在靠近髕骨內緣處撕裂，同時發現合并關節面骨軟骨損傷致游離體者7 例。

1.2 手術方法 全部手術均在關節鏡監視下施行，采用腰麻或者硬膜外麻醉，采用常規前外側和前內側手術入路。術中首先引流和清除關節內血腫，大量灌注液充分沖洗關節腔，改善術野。然后行全面探查，處理并存的關節內損傷，重點檢查動態髕股關節關系，觀察髕骨移位情況、外側支持帶張力情況、內側支持帶損傷的位置、關節面軟骨是否缺損和形成游離體，從關節腔內取出游離的軟骨或骨軟骨骨折碎片。對表淺的軟骨損傷用刨刀和射頻刀修整表面，行軟骨成形術；對于面積適合的關節面全層損傷予以微骨折治療；對于嚴重的骨軟骨缺損則削平和磨光骨折的邊緣。骨損傷區主要位于股骨髁和髕骨邊緣，均為小片碎裂狀，無法復位固定。之后，屈膝30°位，推髕骨外緣向內，若可使髕外緣內移至股骨外髁外緣或其內側5 mm左右無明顯障礙，則只做髕內側支持帶修復術；若外側支持帶緊張影響復位，需先行髕骨外側支持帶松解后再行內側支持帶修復。

內側支持帶緊縮縫合術：發現髕骨內側關節囊的撕裂部位后，清理血凝塊和纖維組織。在髕骨內側做1個1.5 cm縱行小切口，置入磨鉆，在關節鏡監視下，磨除髕骨內上緣骨質至滲血后，經小切口向髕骨內上緣擰入1～2枚(視髕骨大小)5 mm帶線錨釘，分離皮下組織，過線處理后，在撕裂部位的內側將第一根縫線從切口處引出。一般經過1個切口，通過上下推移皮膚并利用關節鏡手術過線器可引出縫合線2～4根針，要求縫合線跨越撕裂部位(見圖1～2)，注意應在全部縫合線引出完畢后才開始依次皮下打結，在打結前，可令助手調整縫線張力，在關節鏡的監視下，觀察髕骨的內外側張力以及內移復位情況，并動態觀察髕股關節的運動軌跡，滿意后用推節器皮下打結，皮內縫合小切口。

圖1 髕骨內上緣置入帶線錨釘

圖2 過線縫合

髕骨外側支持帶松解：將關節鏡放置于外上側入路，在前外側入路進入射頻等離子刀，由近端向遠端行外側支持帶松解，在直視下徹底切斷外側支持帶纖維，可交換關節鏡和射頻刀位置，以保證徹底松解，當髕骨向內側翻轉可達40°～60°，說明松解充分。

1.3 術后處置 不放置引流，手術1 d后患肢可以負重，冷敷3 d，大棉墊彈力繃帶包扎1周，伸膝位制動3周，3～6周可在0°～90°范圍活動，6周后全范圍活動，12周后可以進行體育活動。

2 結 果

14 例患者均獲隨訪，術后隨訪24～60個月，平均36.1個月。所有病例均未發生神經、血管損傷和感染等嚴重并發癥，無因關節內大量血腫而再次手術或放置引流管。全部病例術后髕骨脫位未見復發，無脫位恐懼感，關節活動度與對側相比完全恢復正常。全部患者恢復傷前的運動水平。影像檢查髕股關節關系恢復正常(見圖3～4)。采用Lysholm臨床評分系統對膝關節功能進行評估，術后平均評分為94.4分(85～100分)。2 例患者在術后早期(3個月內)出現髕骨內側皮膚切口與皮下組織黏連，經局部推移皮膚后消失。3 例在術后6個月內感髕內側有緊張感，9個月后消失。2 例患者復查時主訴髕股關節部位在上下樓時有酸痛感，經X線片、CT及MRI復查，原關節面損傷區無擴大或進一步退變，也未發現新的游離體。術后攝X線片復查，髕股關節未出現嚴重的退行性關節病變。

圖3 術前髕骨騎跨股骨外髁

圖4 術后髕股關節關系正常

3 討 論

髕骨脫位除了內側支持帶結構撕裂外，還伴有明顯的松弛和因關節面撞擊損傷后而形成的游離體，當關節創傷反應過后，髕骨長期處于外側半脫位狀態，髕股關節因運動軌跡異常而發生退變，形成骨關節炎。在第一次脫位后2年內約一半患者可能發生再次或多次脫位[2]。對于絕大多數髕骨脫位來說，非手術治療無效。Maenpaa等[3]10年以上隨訪發現，急性髕骨脫位采用支具、石膏或者繃帶固定等治療，再脫位發生率達44%，19%的患者存在髕股關節疼痛或者半脫位，只有37%的患者無癥狀。其他學者也有類似報道[4，5]。在手術治療中，外側廣泛軟組織松解和內側關節囊緊縮術是所有聯合手術中的基本術式。

關節鏡下行髕骨內側支持帶緊縮外側支持帶松解術為髕骨脫位提供了一種創傷小、療效佳、恢復快的手術方法[6]。關節鏡技術通過直觀屏幕影像，可以準確調整髕骨內外側韌帶的松緊程度，同時可對關節其他損傷一并進行處理。當然，術前體檢及影像學檢查如果發現髕骨和股骨滑車溝存在發育異常，膝關節外翻畸形大于15°，Q角大于20°或患者存在全身多關節的重度松弛，缺乏軟組織的穩定力量是不能采用關節鏡手術的。

孫笑非等[7]報道，根據髕骨脫位的時間、次數、內外側支持帶的實際狀況，對外側支持帶視具體情況松解或不松解，可進一步減小創傷又不影響療效。但其使用硬膜外針穿刺過線縫合內側支持帶，縫線兩端均位于支持帶內，穩定性略差，并且當損傷處接近髕骨止點時，縫合較困難。我們對內側支持帶的修復進行改進，使用了帶線錨釘技術，使韌帶附著于骨面，穩定性更好。帶線錨釘近來廣泛應用于骨腱系統的修復，治療效果確切，同時，伴隨著近年肩關節鏡技術的進展，過線、縫合打結技術愈來愈熟練，在此基礎上，本組病例將該技術應用于膝關節上，使手術愈加簡便、微創。

[1]Aglietti P，Buzzi R，Insall JN.Disorders of the patellofemoral joint[M]//Insall JN，Scott WN.Surgery of the knee.3rd ed.New York：Churchill Livingstone，2001：913-1043.

[2]Sauli P，Pentti E，Kallio，etal.Acu te patellar d is location in children and adolescents：a andomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg(Am)，2008，90(3)：463-470.

[3]Maenpaa H，Lehto MU.Patellofemoral osteoarthritis after patellar dislocation[J].Clin Orthop Relat Res，1997(339)：156-162.

[4]McConnell J.Rehabilitation and nonoperative treatment of patellar instab ility[J].Sports Med Arthrosc，2007，15(2)：95-104.

[5]Garth WP Jr，Pomphrey M Jr，Merrill K.Functional treatment of patellar dislocation in an athletic population[J].Am J Sports Med，1996，24(6)：785-791.

[6]Ali S，Bhatti A.Arthroscopic proximal realignment of the patella for recurrent instability：report of a new surgical technique with 1 to 7years of follow -up[J].Arthroscopy，2007，23(3)：305-311.

[7]孫笑非，林建寧，王德利，等.關節鏡輔助治療創傷性髕骨脫位[J].中國矯形外科雜志，2011，19(4)：265-267.

ArthroscopicallyMinimallyInvasiveTreatmentofAcutePatellarDislocation

LIN Jian-ning，SUN Xiao-fei，RUAN Di-ke，etal

(Department of Orthopedic Surgery，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

ObjectiveTo explore the clinical methods and effects of arthroscopically minimally invasive treatment of acute patellar dislocation.MethodsFrom July 2008 to September 2011，14 patients with acute patellar dislocation were treated，including 9 males and 5 females with an average age of(21.8±5.3) years.All had history of knee trauma，without knee laxity and dysplasia of patellofemoral joint.All the patients experienced arthroscopic examination first and removed of hemarthrosis and treat of injured artificial surface.Then through a 1.5 cm incision at median rim of patella，pushing the skin，anchor fixation method was applied to fold medial retinaculum for reconstruction.Lateral patellofemoral ligament would be released depended on the conditions.Results14 patients were followed up postoperatively from 24～60 months with an average of 72.2 months.The patients had no recurrence of dislocation after operation，the apprehensive tests were negative and their ranges of motion returned to normal.3 of them got a slight feeling of stress when the knee was overflexed but all resumed the pretrauma life state.The structures of patellofemoral joint were normal and the areas of injured cartilage got neither enlarged nor further degenerated on radiographs and MRI.ConclusionArthroscopically minimally invasive treatment of acute patellar dislocation is an easily operation and has a number of benefits.Its clinical outcome is reliable.

patellar dislocation；medial patellofemoral ligament reconstruction；arthroscopy；patella instability

1008-5572(2014)11-0986-03

R686.1

：B

2014-04-17

林建寧(1969- )，男，副主任醫師，海軍總醫院骨科，100048。