后路半椎體切除矯治先天性脊柱側后凸的療效分析

鄒傳奇，邱浩，張正豐，周躍，初同偉

(第三軍醫大學新橋醫院脊柱外科，重慶 400037)

后路半椎體切除矯治先天性脊柱側后凸的療效分析

鄒傳奇，邱浩，張正豐，周躍，初同偉*

(第三軍醫大學新橋醫院脊柱外科，重慶 400037)

目的通過對本院經后路一期半椎體切除矯治先天性脊柱側后凸畸形患者的分析，探討術后近遠期矯形效果。方法2008-2013年我院共對先天性脊柱半椎體畸形患者經后路半椎體切除植骨融合內固定術35 例，男22 例，女13 例；年齡5～48 歲，平均17.06 歲。術前、術后即刻和隨訪時均拍攝脊柱正側位X線片，并測量半椎體所致側、后凸Cobb角等評估指標，分別計算它們的改善率，記錄圍手術期及遠期并發癥。結果手術時間1.75～5.83 h，平均3.68 h。術中出血量60～2 000 mL，平均767.78 mL。全部病例隨訪13～60個月，平均35.8個月。手術前、后及末次隨訪側凸Cobb角分別為(44.41±18.49)°、(13.07±9.11)°、(15.54±8.94)°，術后即刻矯正率為(71.32±16.94)%，最終矯正率(64.35±19.53)%。手術前、后及末次隨訪后凸Cobb角分別為(34.58±26.18)°、(10.36±11.94)°、(11.94±11.81)°，術后即刻矯正率(67.91±21.89)%，最終矯正率(58.56±30.88)%。頭側出現新的后凸畸形1 例，植骨不融合1 例，通過二次手術，延長固定節段，畸形得到明顯矯正。末次隨訪時均無椎弓根切割、神經系統并發癥發生，無切口愈合不良、釘棒斷裂及假關節形成等。結論對于先天性脊柱半椎體側后凸畸形患者，采用一期經后路半椎體切除安全有效，具有手術時間短、出血量少、對臟器損傷小、并發癥發生率低等優點。

先天性脊柱側凸；脊柱后凸；半椎體切除；植骨融合；內固定

先天性脊柱半椎體畸形是單側或雙側椎體發育障礙所致，常導致相應節段的側凸或后凸畸形，占先天性脊柱畸形的46%[1]，嚴重者可并發心、肺功能不全，具有進展快、畸形重、側凸僵硬、矯形困難、并發癥多等特點。早期治療半椎體所致先天性脊柱側后凸畸形主要采用原位融合術，凸側骨骺阻滯術及其改良手術，其臨床效果緩慢且不肯定，目前多采用經后路半椎體切除植骨融合內固定術。我院采用一期經后路半椎體切除術治療先天性脊柱側后凸畸形35 例，均取得較好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用一期經后路半椎體切除植骨融合內固定術治療先天性脊柱側后凸畸形35 例，男22 例，女13 例；年齡5～48 歲，平均17.06 歲，小于等于10 歲6 例，大于20 歲7 例，10～20 歲之間22 例。患者均以脊柱側后凸畸形為首診原因。半椎體最高T2，最低L5，胸段半椎體13 例，腰段半椎體19 例，胸腰段3 例，其中26 例半椎體集中分布在T11～L3節段之間；單個半椎體27 例，2個半椎體6 例，3個半椎體2 例；完全分節性半椎體20 例，部分分節性半椎體10 例，未分節5 例；S形脊柱畸形12 例，明顯剃刀背畸形7 例；除2 例患者為單純的側凸或后凸畸形外，其余為側后凸畸形同時伴有結構性或非結構性代償彎；18 例伴有脊柱裂或其他畸形。術前12 例患者伴有不同程度的腰背痛，3 例患者合并雙下肢間斷麻木感、無力、行走困難。所有患者入院后均常規行脊柱全長X線(包括左右側彎像)、MRI、CT及三維重建。

1.2 手術方法及術后處理 全身麻醉成功后，患者取俯臥位，常規消毒，鋪巾。取胸腰部后正中縱行直切口，切開皮膚及皮下深筋膜，根據術前確定的融合范圍顯露后方結構(關節突和部分肋骨等)。術中C型臂透視，在相應節段椎弓根處打入長短適宜的椎弓根螺釘。用槍鉗咬除半椎體椎板，保護好神經根及硬脊膜，如為完全分節性半椎體，可將半椎體完整的切除，如為部分分節或不分節半椎體，將半椎體用骨刀切成碎片后取出，充分切除半椎體上下終板。然后在左右側分別將連接棒預彎后置入，通過旋棒及撐開矯正側彎畸形。術中透視見脊柱畸形糾正基本接近正常，將螺釘擰緊后，內固定完畢。咬除融合節段椎體棘突留著備用，椎板表面的骨皮質用骨刀剔松，再將取下的骨質咬碎后置于兩椎板間。反復沖洗創口，置入負壓引流管于骶棘肌深面，于切口下方穿出皮外，逐層縫合切口，敷料包扎。

術后應用給予抗炎、脫水、預防感染等治療，引流量每日小于10 mL拔除引流管。術后2周拆線，嚴格佩戴支具6個月以上，術后3、6、12個月復查X線片，觀察脊柱矯形情況及內固定穩固情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件對計量資料進行統計學分析，對術前、術后、末次隨訪所得數據采用t檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05。

1.4 療效評價 術前、術后和隨訪時均拍攝脊柱全長正側位X線片，測量并記錄半椎體所致側凸Cobb角、后凸Cobb角、頭尾側代償彎Cobb角、頂椎偏移、胸段和腰段Cobb角，軀干偏移：C7鉛垂線距離骶骨中線間的間隔(C7 plumb line-center sacral vertical line，C7 PL-CSVL)、C7鉛垂線與骶骨后上緣的距離(sagittal vertical axis，SVA)，分別計算它們的改善率。觀察脊柱外形，雙肩、雙髖平衡情況以及內固定物位置和矯形維持情況。

2 結 果

所有病例術后隨訪13～60個月，平均35.8個月；內固定節段2～12節，平均5.38節。手術前后及末次隨訪時測量冠狀面側凸Cobb角、整體側彎Cobb角、頭尾側代償彎、頂椎偏移、C7PL-CSVL、矢狀面后凸Cobb角、胸椎后凸角及腰椎前凸角、SVA，結果見表1，分別計算術后即刻及末次隨訪時冠狀面局部側凸Cobb角、整體側彎Cobb角、頂椎偏移、C7PL-CSVL、矢狀面后凸Cobb角的矯正率，結果見表2。

末次隨訪時大部分患者雙肩、雙髖達到了平衡狀態。所有病例圍手術期均無神經系統并發癥發生，無傷口愈合不良、椎弓根切割、釘棒斷裂等，所有腰背痛及雙下肢間斷麻木感、無力、行走困難等癥狀均得到了緩解。3 例因固定節段稍短導致術后6個月固定融合節段近端或遠端出現代償性側彎畸形。頭側出現新的后凸畸形1 例，植骨不融合1 例，通過二次手術，延長固定節段，畸形得到明顯矯正。末次隨訪時所有病例均未見假關節形成或其他并發癥。

典型病例為一11 歲女性患者，L1半椎體所致先天性脊柱側后凸畸形，手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

先天性脊椎半椎體畸形由于椎體的畸形生長導致脊柱側、后凸畸形。而后天生物力學上異常等因素是導致脊柱畸形進一步加重的重要因素之一。脊柱半椎體畸形沒有及時治療，容易導致椎間盤突出，引起椎管狹窄、根性疼痛等神經癥狀，部分嚴重者可導致脊髓功能障礙，此時在切除半椎體的同時，并對相應節段進行減壓，在很大程度上增加了手術難度及手術風險。而一期經后路半椎體切除，可以早期去除致畸因素，是先天性脊柱半椎體畸形理想的治療方法，具有手術時間短、創傷小、出血量少、神經系統并發癥較少等優點。

表1 手術前、后及末次隨訪評價指標比較

表2 術后即刻、末次隨訪矯正率比較%)

圖1 術前正側位X線片示側凸Cobb角70°，后凸Cobb角86°

圖2 術前CT三維重建示脊柱側后凸畸形

本組所有病例均采用一期經后路半椎體切除的手術方式。冠狀面及矢狀面矯正率雖有少量丟失(P>0.05)，但末次隨訪時畸形較術前明顯矯正(P<0.05)。而國內文獻報道[2-6]大多半椎體所致冠狀面側凸矯正率在53.7%～68.4%左右，矢狀面后凸角矯正率在54.9%～69.98%左右，本實驗近遠期矯形效果均和國內外文獻報道的數據相近，效果滿意。脊柱半椎體畸形術后頭尾側代償彎及頂椎偏移也

圖3 術后即刻正側位X線片示側凸Cobb角9°，后凸Cobb角7°

圖4 術后22個月正側位X線片示側凸 Cobb角22°，后凸Cobb角4°

得到明顯矯正。我們發現C7PL-CSVL末次隨訪比術后即刻所得的數據有了很大的提高，差異有統計學意義(P<0.05)，其原因可能是在隨訪過程中，由于重力的影響，軀干平衡得到自發的糾正。末次隨訪發現，所有術后患者冠狀面基本達到了平衡狀態。SVA術前與術后即刻及末次隨訪比較差異明顯，矢狀面平衡得到了明顯的矯正(P<0.05)。正常矢狀面SVA值在-2～4 cm之間，矯正后除1 例患者外都在正常范圍內。末次隨訪時發現，2 例年幼患者(小于10 歲)采用短節段固定融合，在術后第3個月再次出現側后凸畸形，到末次隨訪時畸形較術前明顯加重。患者主訴：在術后3個月內未絕對臥床休息及嚴格的支具固定，過早下床活動及負重，二次手術術中所見：上下軟骨終板未充分切除，椎間植骨未完全融合，我們認為治療過程中應注意以下幾點：a)完全切除半椎體及上下終板，加壓時無明顯阻力；b)充分植骨；c)對于年齡較小或者術后無法配合的患者，嚴格佩戴胸腰支具6個月以上，或者石膏固定，避免過早負重。雖然一期經后路半椎體切除能夠達到較好的矯形效果，但其遠期并發癥應該引起我們的重視。

一期經后路半椎體切除可以直接去除致畸因素，通過椎弓根螺釘固定達到矯形目的。但其手術時機的選擇存在很大爭議，尚無統一的看法。大多數學者認為脊柱半椎體畸形應早期行手術治療，有文獻報道在5 歲以下進行手術治療能夠達到較好的矯形效果，并可采用短節段固定融合，保留更多的活動度，對脊椎生長影響較小[7-9]；但患兒骨質較軟且受內固定器械的限制，手術難度及風險較大。Yaszay等[10]通過比較三種手術方式(經后路半椎體切除內固定、原位融合、只融合不切除)的矯形效果，認為早期經后路半椎體切除矯形效果較好。雖然對手術時機的把握存在很大爭議，但國內外大多文獻[3-5，11-18]支持在4～5 歲后進行手術矯形較為合適，且手術時機越早，矯形效果越好；因此時椎弓根已經發育完全，能夠耐受椎弓根螺釘固定，達到堅強的內固定效果，維持較好的矯形效果。早期進行半椎體切除能夠防止畸形進一步發展，患者年齡越小，脊柱柔韌性越好，融合范圍相對縮短，對脊柱的生長發育影響較小[11-14]。當患者年齡較大、畸形較重、脊柱發生僵硬、伴有結構性頭尾側代償彎時需要固定相對較多的節段，此時畸形雖然得到了矯正，但是在一定程度上降低了脊柱活動度；由于非融合節段的代償，可能導致其椎間盤過早退變，從而并發曲軸現象或者在鄰近節段形成假關節。

采用一期經后路半椎體切除矯正先天性脊柱畸形安全有效，具有手術時間短、出血量少、對臟器的損傷小、并發癥少等優點，但手術時機及固定節段的選擇必須充分考慮多個因素，其中包括患者年齡、畸形嚴重程度、是否存在代償彎及代償彎是否出現結構性改變等；術前嚴格把握手術適應證，術后積極預防各種并發癥的發生可達到最佳的臨床療效。

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EvaluationofOutcomesofPosteriorHemivertebraResectioninTheTreatmentofCongenitalkyphoscoliosiswithHemivertebra

ZOU Chuan-qi，QIU Hao，ZHng Zheng-feng，etal

(Department of Spine Surgery，Third Military Medical University，Xinqiao Hospital，Chongqing 400037，China)

ObjectiveTo evaluate the outcomes of surgical treatment for congenital spinal deformity.MethodsFrom 2008 to 2013，there were 35 consecutive cases with congenital scoliosis were managed surgically with one-stage posterior hemivertebra resection and segmental instrumentation fixation and fusion.There were 22 males and 13 females，with the average age of 17.06 years(5 to 48 years).Long cassette standing radiographs were taken before and after surgery and at the final follow-up.Scoliosis，kyphosis and other indexes were measured preoperatively and immediatly postoperatively as well as at the latest follow-up.We calculated the improvement rate separately，and recorded the perioperative and long-term complications.ResultsThe average operative time was 3.68 hours with a mean 767.78 mL of blood loss.The average follow-up was 26.8 months ranging from 5 to 58 months.The scoliosis was (44.41±18.49)° before surgery，(13.07±9.11)° after surgery，and (15.54±8.94)° at latest follow-up.The kyphosis was (34.58±26.18)° before surgery and (10.36±11.94)° after surgery and (11.94±11.81)° at latest follow-up.Apical vertebral translation，cranial and caudal compensatory curve and other indexes were improved.There was new kyphosis in 1 case，bone graft unfusion in 1 case.In through the second operation，we extended the fixed section，dramatically corrected deformity.There were no major complications and no neurologic damage.ConclusionPosterior hemivertebra resection and internal fixation is a safe and reasonable surgical option for congenital and kyphosis deformity.

congenital scoliosis；kyphosis；posterior hemivertebra resection；bone grafe fusion；internal fixation

R682.1+3

：B

2014-03-13

1008-5572(2014)11-0965-05

國家自然科學基金(81271979)；*本文通訊作者：初同偉