涼 山 州 完善醫保體系 為百姓健康護航

醫保與老百姓的切身利益息息相關，作為“健康靠山”，是社會廣為關注的熱點。2013年，涼山州醫療保險工作在州委、州政府的堅強領導下，全面貫徹黨的十八大和十八屆三中全會精神，緊緊圍繞“實現偉大中國夢，構建美麗繁榮和諧四川”主題活動，深入開展“走基層、解難題、辦實事、惠民生”活動，努力提高醫療保險待遇水平，穩步推進異地就醫即時結算，積極配合公立醫院改革，扎實推進醫保城鄉統籌和居民大病保險工作，努力開展疾病應急救助等工作，醫療保險工作成效斐然。

抓好參保擴面和基金征收

涼山州醫保局緊緊圍繞“穩步擴面，加強稽核，提升服務”的主題，多措并舉推進醫保擴面工作。充分利用各類媒體加大宣傳力度，營造良好參保氛圍。突出抓好困難人群、重點人群參保工作，特別是通過積極協商，由民政出資將城鎮居民特殊困難群體全部納入醫保。及時細化目標責任，州本級將目標任務分解到縣市，縣市又將目標任務及時分解到鄉鎮、街道（社區）、學校，并簽訂目標責任書，層層抓落實。對參保單位采取書面和實地等方式進行稽核，確保單位職工應保全保。截至2013年底,全州城鎮基本醫療保險參保人數達55.98萬人，其中州本級參保人數達12.49萬人；全年征收城鎮職工醫保基金10.72億元，征收城鎮居民醫保基金（含財政補貼） 9106萬元，全面超額完成省下達的年度目標任務。

穩步提高醫保待遇水平

2013年，州醫保局根據基金結余情況，經過反復測算論證，調整完善了全州城鎮職工基本醫療保險待遇，提高了封頂線、慢性病門診醫療待遇等。將城鎮職工和城鎮居民醫保最高支付限額分別調整為25萬元和12萬元，分別達城鎮職工上年度平均工資和城鎮居民可支配收入的6倍以上。提高了“重癥慢性疾病”門診醫療待遇和使用進口藥品的報銷比例,降低了精神病和二類“重癥慢性疾病”患者住院期間部分費用的個人自付比例，提高了體內置入特殊材料的報銷待遇。擴大個人賬戶金使用范圍，參保人員自愿申請，可以將個人賬戶金用于繳納補充醫療保險費用。

健全完善內控制度

州醫保局根據實際制定印發了《醫療保險內部審計工作制度》《醫療保險內部控制制度》等文件,進一步健全了貫穿醫保基金征繳、支付、管理各環節的內控監管機制,實現權責明確、崗位牽制、過程控制、把握關鍵、全面設防，并通過對全州醫保基金征收、支付、結余和管理情況進行審計，提高精細化管理水平,有效加強了基金的風險防范。同時，為加強對縣市醫療保險經辦機構的目標考核，出臺了《全州醫療保險經辦機構工作目標考核管理暫行辦法》，成立了以州醫保局局長為組長的目標考核管理工作領導小組，強化對縣市醫保經辦機構的目標考核，客觀準確地掌握縣市醫保經辦工作的進度和成效，為確保全州醫保經辦工作目標任務的全面完成提供了有力保障。

▲州醫保局深入開展“辦實事、惠民生”活動

強化基金監管

加強“兩定點”監管,是維護醫保基金安全運行的重要方式,更是向參保人員提供優質、高效服務的重要保證。2013年，州醫保局采取進一步措施，不斷強化對“兩定點”的監管。一是繼續對定點醫院實行費用“總控”，年初根據近三年來醫保統籌基金支付定點醫院的住院費用平均數再加10%的正常增長數，分解到各定點醫院，對全年的住院醫療費用進行控制。二是嚴肅查處違規情況。查處了涼山華西醫院利用某公司職工的參保證件偽造住院醫療費用報銷憑證、騙取醫保基金的嚴重違規事件,對該院給予經濟處罰并責令進行為期三個月的整改,對直接涉及的3名醫護人員給予取消2年城鎮醫保服務資格的處理。截至11月底,僅州本級共扣繳違約金31.64萬元。三是加強稽核。去年，全州實地稽核參保單位1314戶，涉及參保人員8.47萬人，強化了醫保基金征繳，有效確保了基金的安全運行。

推進異地就醫即時結算

涼山州把解決異地就醫結算問題作為為民辦實事的具體措施和提升經辦服務水平的突破點，在實踐中不斷總結經驗和研究探索解決方案，更好地服務于參保人員。州醫保局在綜合考慮實際情況和退休人員訴求的基礎之上，前往異地就醫人員較集中的綿陽、巴中和雅安，通過協商將綿陽市中心醫院、巴中市中醫院和雅安市醫院納入涼山州醫保定點管理并實現即時結算。至此，涼山州醫療保險已在省內州外定點醫院17家，其中定點聯網結算9家，覆蓋本州異地居住退休人員的70%左右。

積極支持公立醫院改革

為推動縣級公立醫院取消藥品加成工作的開展，發揮好醫保對公立醫院改革的支撐保障作用，州醫保局通過與定點醫院專家座談，前往甘洛、越西、美姑等縣調研，實地與定點縣級公立醫院等洽談協商，出臺了《關于縣級公立醫院取消藥品加成后醫療服務價格上調部分納入醫保統籌基金支付有關事項的通知》，從2013年10月1日起，將縣級公立醫院取消藥品加成后醫療服務價格上調部分，以“按項目付費、按人頭付費、總額控制”三種付費方式納入了醫保統籌基金支付。

加快推進醫保城鄉統籌

整合城鄉居民醫療保險制度和開展大病醫療保險工作是黨的十八大和醫改的要求，是重要的惠民工程。為順利推進此項工作，州醫保局開展了一系列前期準備工作，多次召開局務會研究相關政策，組織學習考察，提出了新農合和城鎮居民醫療保險一體化的思路，重點對城鄉居民醫療保險整合的制度對接、機構設置、人員編制、經費來源以及城鄉居民大病醫療保險的制度設計、投保標準、醫療待遇、招標辦法、經辦管理等相關事宜提出意見建議。同時，積極開展軟硬件設備升級和維護、調試以及基礎數據的完善、備份等工作，以確保開展城鄉統籌和大病保險信息網絡的平穩過渡和安全運行。

推動疾病應急救助

疾病應急救助制度是對我國多層次醫療保障體系的完善和補充，是一項惠及民生的重要工作，涉及面廣，責任重大。為發揮好醫保部門在解決特定人群患者醫療急救保障問題上的作用，州醫保局根據建立疾病應急救助制度的相關要求，多次召開專題會議，結合實際提出實施意見，為切實做好應急救助與基本醫保、大病保險和醫療救助等的銜接，發揮制度間的協同作用。

扎實抓好信息系統建設

為大力推進涼山州醫保信息系統建設，更好地服務于廣大參保人員，州醫保局采取了各項措施。一是與資質條件好的通信公司合作開發醫保短信平臺，將個人賬戶金使用情況、參保及就醫信息和醫保政策等通過短信平臺及時告知參保人員，真正實現“我參保、我明白、我信賴”。二是改造異地就醫即時結算平臺，通過光纖升級改造實現醫保異地聯網即時結算，進一步降低了醫院運行成本，提高了即時結算速度。三是加快推進醫保信息系統順利整合并入“金保工程”。

做好“三支一扶”大學生醫保工作

州醫保局認真落實有關政策規定，切實做好“三支一扶”大學生參加醫療保險工作。從去年9月起，將“三支一扶”大學生全部納入城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險范圍，并由大學生服務所在縣市人社部門負責集中辦理服務期間的醫保手續，代扣代繳個人繳納部分，確保了全州“三支一扶”大學生在服務期間享受醫保待遇。

今年，隨著醫療保險事業的日益發展，涼山州醫保局繼續推進醫保城鄉統籌工作，狠抓異地就醫即時結算，啟動實施城鎮居民大病保險，努力搞好疾病應急救助管理，不斷加強制度建設、健全工作機制、提升服務水平，圍繞醫改的總體目標，繼續深化醫藥衛生體制改革，為加快涼山經濟社會好又快發展做出應有的貢獻。