強化總額控制 實現收支平衡——樂山市五通橋區醫保付費總額控制管理運行分析

吳志君 張軍

自2010年以來，樂山市五通橋區針對醫療保險參保人員住院率、醫療費用和醫保基金支付快速攀升等情況，對醫保付費方式進行了改革探索，取得了一定的效果和經驗。2013年，該區繼續實施以醫保基金總額控制為主的支付方式改革，收到了明顯成效，遏制了基金支付不合理攀升的勢頭。但盡管如此，目前付費方式改革中還存在著主要指標仍維持高位運行、基金平衡壓力大等問題，有必要將相關運行情況作簡要分析，提出進一步深化改革的思路。

基本方法

方案制定。五通橋區2013年的總額控制實施方案，是按照醫保基金“以收定支，收支平衡”的原則確定的。依據本年度分險種（職工醫保與居民醫保）基金預算收入總額，提取5%市級調劑金、5%區級風險金、居民醫保大病保險基金（按人均20元預算）、年度門診基金（含門診統籌或個人賬戶、一般診療費和A類特殊疾病門診），扣除異地就醫和精神病按床日付費年度預算額后，確定年度住院基金控制總額；按照分險種“基金基數×調節系數”計算各定點醫療機構年度基金控制指標額。區政府辦印發了《關于進一步深化醫療保險支付方式改革的實施意見》，出臺《五通橋區2013年醫療保險付費總額控制實施方案》，有效推進醫保付費總額控制改革。

監管配套。在實施階段，為確保總控制度的有效推進，區人社與衛生部門聯合制定了《基本醫療保險定點醫療機構考核辦法》，將均次住院費、轉診轉員率、病員滿意度、自費率和門診住院率等33項指標納入了對定點醫療機構的考核評分體系，考核結果與當年醫院醫保基金年度決算和次年總控指標實行掛鉤管理。同時，針對實行總額控制后可能出現的推諉拒收病人、降低服務標準、虛報服務量等行為進行嚴查，加強對違約、違規醫療行為的查處力度。

運行情況

表1. 五通橋區醫保病員近三年住院率比較表

表2. 五通橋區醫保病員近三年住院次均費用比較表

五通橋區實行總控管理以來，在主要醫保業務指標運行、緩解基金支付壓力和規范醫療機構行為等方面均取得明顯成效。一是主要業務指標運行趨穩。2013年城鎮職工基本醫療保險與城鄉居民基本醫療保險住院率和次均住院費同比增幅均明顯回落；其中，居民醫保住院率、職工醫保住院次均費用出現了相應醫保制度啟動以來首次同比下降；二是基金支付壓力得到有效緩解。醫保住院病員近三年統籌基金支付同比增幅大幅度降低，有效地緩解了基金支付壓力。三是倒逼了醫療機構的自我規范。通過付費“總額控制，超額分擔”的改革以及醫保總額控制等醫保付費方式改革的深入開展，使得定點醫療機構控制費用不合理增長的內生動力正在逐步形成，倒逼了定點醫療機構的自我規范和良性發展，定點醫療機構主動參與控制醫療費用的局面正在逐步形成。

存在問題

一方面是住院率仍處于高位運行，總控運行超額情況嚴峻。2013年該區醫保住院率雖增幅明顯放緩，但仍處于高位運行，職工醫保、居民醫保住院率分別達到26.17%和16.76%，均高于全市同期平均水平（分別為21.25%、15.53%）。從總控運行情況看，職工醫保基金總控超額18萬元，僅超額比例0.45%，控制情況較好；但居民醫保基金超額2004萬元，超額比例達到33.62%，超額幅度仍然較大。

圖1.五通橋區2013年總控超額條圖

另一方面，參保人員住院就醫分布與基金流向不盡合理，未體現“基層首診，分級醫療”的效應，大量本可以在基層就醫的參保人員盲目到二級、三級醫院就醫。究其原因，除了與近年來基層醫療機構服務能力下降、基藥制度實施、基層醫院績效工資改革、醫療需求水平提高等因素有關外，主要還是與樂山市未實行“基層首診，逐級轉診”制度有重大的關系。

圖2.五通橋區2013年居民醫保病員住院就醫分布圖

圖3.五通橋區2013年居民醫保病員住院基金分布圖

工作建議

調整居民醫保待遇政策。近年來，由于城鄉居民醫保不斷調高支付政策，超過了基金支付的合理承受能力，違背了醫保基金“以收定支，收支平衡”基本原則，導致醫保基金支付壓力巨大。建議根據基金運行分析，科學合理測算，制定基金支付水平與基金籌集水平相匹配的待遇支付政策，消除因待遇政策原因導致的基金收不抵支的因素。如暫無條件全市統一調整支付待遇，建議市上授權各縣（市、區）依據各自基金運行態勢，在一定額度內自行調整待遇支付政策。

盡早實現基金市級統籌管理。樂山市自2011年起，在全市范圍內將原城鎮居民醫保與新農合整合為統一的城鄉居民醫保，并實行了全市統一的征繳與待遇支付政策，而城鄉居民醫保基金卻未同步實行市級統籌管理，而是要求市本級和各區、縣“分級負責，自求平衡”。基金市級統籌管理，是全市統一支付政策的前提條件，也是利用大數法則提高醫保基金抗風險能力的必然要求，應盡快實施。

盡快建立分級醫療制度。完善的基金總額控制管理應是基于參保人員就醫分布相對固定、轉診可控。但包括樂山市在內的多數地區參保人員在統籌區域內是自由選擇醫療機構就醫，轉診管理也較為隨意，導致病員就醫分布和基金流向不盡合理。推行總額控制正是規范就醫和轉診管理的良好契機，應盡快同步推進“引導基層首診，逐級分類轉診”制度。

醫院規模無序擴張問題應引起重視。《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》規定：“每千常住人口醫療衛生機構床位數達到4張的，原則上不再擴大公立醫院規模。”醫療資源的不合理規劃和無序擴張，將進一步加劇醫保基金“僧多粥少”局面，導致醫保基金支付連年攀升，不堪重負，作為醫改的主要責任部門，醫保部門對此應引起足夠重視，并制定相應的對策。