12例單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的MRI診斷

黃勁柏，胡新杰，汪衛(wèi)兵，駱 靜，彭 婕

（長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院／長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，湖北荊州 434000）

腦血吸蟲病是由于血吸蟲蟲卵經(jīng)血行傳播異位沉積于腦組織內(nèi)而引起，影像學(xué)上常表現(xiàn)為腦內(nèi)多發(fā)大小不等強(qiáng)化結(jié)節(jié)（多發(fā)結(jié)節(jié)型）［1］。單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病相對(duì)少見，臨床及影像表現(xiàn)均與腦腫瘤等十分相似，極易誤診誤治［2］。本文回顧性分析了經(jīng)臨床或病理證實(shí)的12例單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的MRI表現(xiàn)并探討其特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例經(jīng)臨床或病理證實(shí)的單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病患者，男8例，女4例，年齡16～45歲，平均33.5歲?；颊呔鶃碜杂谘x疫區(qū)或曾在疫區(qū)生活過，病程1個(gè)月至2年。臨床表現(xiàn)主要為頭痛9例，癲癇發(fā)作4例，嘔吐5例，不同程度肢體癱瘓4例，腦膜刺激征陽性5例，共濟(jì)失調(diào)1例。單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的影像診斷參照文獻(xiàn)［3］的分型標(biāo)準(zhǔn)。所有病例均行常規(guī)MRI平掃和增強(qiáng)掃描。腦血吸蟲病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有疫水接觸史，血吸蟲抗體試驗(yàn)陽性，有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的癥狀，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)病變，經(jīng)抗血吸蟲治療后癥狀緩解，1～3個(gè)月復(fù)查原發(fā)病灶明顯縮小或消失，手術(shù)治療患者經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。本組病例12例中有10例經(jīng)臨床證實(shí)，2例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 設(shè)備及檢查方法 應(yīng)用GE 1.5T超導(dǎo)型MR掃描儀，頭線圈，行頭顱MRI常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。平掃包括矢狀面和橫斷面SE T1WI（TR 500ms，TE 12ms，2NEX，F(xiàn)OV 24cm×24cm，層厚6mm，層間距2mm）、橫斷面 FSE T2WI（TR 4 000ms，TE 100ms，2NEX，F(xiàn)OV 24cm×24cm，層厚6mm，層間距2mm）和FLAIR（TR 7500ms，TE 110ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間2 500ms）。增強(qiáng)掃描時(shí) Gd－DTPA用量為0.1mmol／kg，靜注后立即行T1WI橫斷位、冠狀面及矢狀面掃描。

1.3 MRI表現(xiàn)分析 結(jié)合MRI平掃及增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)，對(duì)12例單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的發(fā)病部位、信號(hào)改變、灶周水腫、強(qiáng)化形式進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 發(fā)病部位 11例位于大腦半球，其中位于頂葉3例、額葉4例、顳葉4例；1例位于小腦半球；位于大腦半球的11例中，病灶位于皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)淺表部位者9例，部位深在者2例。

2.2 信號(hào)強(qiáng)度 T1WI呈等信號(hào)5例，稍低信號(hào)7例，所有結(jié)節(jié)在T1WI均不能與鄰近腦組織分開。T2WI呈等信號(hào)3例，呈稍高信號(hào)9例，有3例在灶周高信號(hào)水腫襯托下可分辨結(jié)節(jié)輪廓，另9例不能與鄰近腦組織分辨。

2.3 灶周水腫 2例為輕度灶周水腫（＜2cm），9例為中度灶周水腫（2～4cm），1例為重度灶周水腫（＞4cm）。

2.4 增強(qiáng)掃描 10例呈團(tuán)狀明顯強(qiáng)化，均可見大結(jié)節(jié)由多個(gè)簇狀聚集的小結(jié)節(jié)融合而成的，融合的每個(gè)小結(jié)節(jié)呈均勻一致的明顯強(qiáng)化（圖1）。2例呈團(tuán)狀明顯均勻強(qiáng)化，邊界清楚，形態(tài)不規(guī)則，邊緣可見小結(jié)節(jié)狀突起（圖2）。

圖1 左額葉頂部單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病MRI圖像

圖2 左顳葉單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病MRI圖像

3 討 論

血吸蟲病是一種由血吸蟲侵入人血液系統(tǒng)而發(fā)生的寄生蟲?。?］。如果蟲卵異位沉積于腦時(shí)，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，稱為腦血吸蟲病［5］，是血吸蟲異位病變中最嚴(yán)重的一種表現(xiàn)形式。腦血吸蟲病的影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但最常見的表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描時(shí)出現(xiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化病灶（多發(fā)結(jié)節(jié)型）。有研究表明，多發(fā)結(jié)節(jié)型約占腦血吸蟲病的94.7%［6］。多發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的報(bào)道較多，研究認(rèn)為，部位相對(duì)表淺的多發(fā)強(qiáng)化結(jié)節(jié)出現(xiàn)“聚集融合”征象、強(qiáng)化結(jié)節(jié)與其周的水腫形成“佛手樣”外觀、中央線狀強(qiáng)化與外周有多發(fā)明顯增強(qiáng)的點(diǎn)狀結(jié)節(jié)形成“樹枝狀”形態(tài)、多處病灶時(shí)出現(xiàn)“主體病灶”及“局部分布”表現(xiàn)等均為多發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的 MRI特征［1，7－8］，且在CT灌注成像上常呈高灌注表現(xiàn)［9］。而單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病相對(duì)少見，只有極少的研究報(bào)道［10］。

本研究對(duì)12例單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：（1）在病變部位上，病灶最多見于大腦半球腦皮層及皮層下白質(zhì)區(qū)等淺表區(qū)域，與多發(fā)結(jié)節(jié)型相似，這可能與蟲卵沉積于腦的機(jī)制相同有關(guān)。雖然蟲卵入腦的機(jī)制仍未完全闡明，但多數(shù)學(xué)者傾向于蟲卵是經(jīng)動(dòng)脈或靜脈循環(huán)進(jìn)入腦，腦皮層及皮髓質(zhì)交界區(qū)血管細(xì)小，蟲卵易于沉積［11］。（2）病灶信號(hào)強(qiáng)度方面，在T1WI呈等或稍低信號(hào)，與腦皮層信號(hào)接近，且與鄰近腦皮層相鄰，貌似增厚的腦回；在T2WI上，病灶呈等或稍高信號(hào)，亦與腦皮層信號(hào)相似。在本組病例中，所有病例在T1WI均不能與鄰近腦組織分辨，在T2WI也僅有3例呈稍高信號(hào)的結(jié)節(jié)在灶周高信號(hào)水腫的襯托下可分辨結(jié)節(jié)輪廓。表明MRI平掃雖能較敏感發(fā)現(xiàn)病變，但卻不能準(zhǔn)確顯示血吸蟲結(jié)節(jié)的邊界和大小，以及與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。因此，在單發(fā)結(jié)節(jié)型的發(fā)現(xiàn)與診斷方面，MRI平掃的價(jià)值有限，必須進(jìn)行增強(qiáng)掃描。（3）本組12例單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病均伴有不同程度的灶周水腫，其中中度水腫者9例（75%）。灶周水腫表現(xiàn)為沿腦白質(zhì)分布的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，呈指套狀，與腫瘤性病變?nèi)绺呒?jí)別膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)極為相似。因此灶周水腫的出現(xiàn)并不具有鑒別診斷的價(jià)值，但由于血吸蟲結(jié)節(jié)在MRI平掃時(shí)難以與正常腦組織分辨，灶周水腫的出現(xiàn)有利于發(fā)現(xiàn)病變。（4）增強(qiáng)掃描時(shí)均出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，從而清楚顯示出病灶的大小、范圍，以及與鄰近結(jié)構(gòu)的分辨與關(guān)系。因此，對(duì)于腦血吸蟲病患者必須常規(guī)行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描上，其表現(xiàn)出兩種強(qiáng)化形式，第一種為均勻的團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化（16.7%），第二種為明顯強(qiáng)化的小結(jié)節(jié)相互聚集形成一個(gè)大結(jié)節(jié)（83.3%）。

從腦血吸蟲病的強(qiáng)化形式上，可以發(fā)現(xiàn)以下兩種征象具有相對(duì)特征性。第一為聚集融合征象：對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的研究發(fā)現(xiàn)，多個(gè)散在或簇狀聚集的小結(jié)節(jié)融合成團(tuán)塊狀強(qiáng)化的征象為特征性表現(xiàn)之一［1］，這種聚集融合征象在單發(fā)結(jié)節(jié)型病變中亦十分常見。在本組病例中，有10例表現(xiàn)出明顯的多發(fā)小結(jié)節(jié)聚集融合形成大結(jié)節(jié)的征象，小結(jié)節(jié)邊界及輪廓能清晰分辨；另2例雖表現(xiàn)為均勻大結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，但邊緣可見小結(jié)節(jié)狀突起，可能為小結(jié)節(jié)融合較為完全而成為一個(gè)整體，小結(jié)節(jié)邊界不能分辨所致。在病理上，血吸蟲蟲卵沉積形成炎性肉芽腫［12］，在炎性過程的發(fā)展中，肉芽組織增生，將多個(gè)小結(jié)節(jié)相互融合起來，從而形成這種聚集融合征象。第二為均勻強(qiáng)化表現(xiàn)。均勻強(qiáng)化的大結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)在單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病中十分常見。本組有2例大結(jié)節(jié)表現(xiàn)為均勻明顯強(qiáng)化，另有10例大結(jié)節(jié)雖從整體上表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，但每例大結(jié)節(jié)均由多數(shù)小結(jié)節(jié)相互聚集形成，每個(gè)小結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為明顯均勻強(qiáng)化，內(nèi)無液化壞死區(qū)。這種明顯均勻一致的強(qiáng)化在多發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病中亦十分常見，應(yīng)為結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的共性，其形成可能與其時(shí)期和病理變化有關(guān)。在急性期，血吸蟲蟲卵性肉芽腫中央常有1～2個(gè)成熟的蟲卵，蟲卵表面有抗原抗體復(fù)合物，周圍為大片無結(jié)構(gòu)的顆粒狀壞死物，內(nèi)有大量嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，形成嗜酸性膿腫，外有大量新生肉芽組織［3］。在慢性期，壞死物基本被吸收，肉芽組織增生更加明顯，從而表現(xiàn)出明顯的均勻強(qiáng)化。這種明顯均勻強(qiáng)化的表現(xiàn)有助于與腦內(nèi)其他明顯強(qiáng)化的病變相鑒別。腫瘤性病變?nèi)绺呒?jí)別膠質(zhì)瘤常表現(xiàn)為不規(guī)則花環(huán)樣強(qiáng)化，感染性病變?nèi)缒X膿腫表現(xiàn)為光滑的環(huán)形強(qiáng)化。雖然有文獻(xiàn)報(bào)道腦血吸蟲病亦可呈環(huán)形強(qiáng)化的結(jié)節(jié)，但極為少見，且多見于兒童，可能是由于血吸蟲卵沉積于腦組織內(nèi)，局部引起較成人更強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，形成的嗜酸性壞死較明顯有關(guān)。

總之，單發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病雖然少見，其MRI表現(xiàn)仍具有一定的特征性。病變好發(fā)于大腦半球，部位相對(duì)表淺，輕、中度灶周水腫，特別是增強(qiáng)掃描時(shí)明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)出現(xiàn)聚集融合征象及均勻強(qiáng)化表現(xiàn)，具有一定的特征性。

［1］黃勁柏，胡新杰，汪衛(wèi)兵.多發(fā)結(jié)節(jié)型腦血吸蟲病的 MRI表現(xiàn)分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（11）：1681－1684.

［2］Nascimento－Carvalho CM，Moreno－Carvalho OA.Clinical and cerebrospinal fluid findings in patients less than 20 years old with a presumptive diagnosis of neuroschistosomiasis［J］.J Trop Pediatr，2004，50（2）：98－100.

［3］董江寧，施增儒，吳寒梅，等.腦血吸蟲性肉芽腫CT和MRI表現(xiàn)與分型探討［J］.中華放射學(xué)雜志，2004，38（2）：144－148.

［4］Roberts M，Cross J，Pohl U，et al.Cerebral schistosomiasis［J］.Lancet Infect Dis，2006，6（12）：820.

［5］Ross AG，McManus DP，F(xiàn)arrar J，et al.Neuroschistosomiasis［J］.J Neurol，2012，259（1）：22－32.

［6］黃勁柏，徐海波，孔祥泉，等.腦型血吸蟲病的 MRI診斷［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（20）：1886－1888.

［7］Wan H，Masataka H，Lei T，et al.Magnetic resonance imaging and cerebrospinal fluid immunoassay in the diagnosis of cerebral schistosomiasis：experience in southwest China［J］.Trans R Soc Trop Med Hyg，2009，103（10）：1059－1061.

［8］Liu HQ，F(xiàn)eng XY，Yao ZW，et al.Characteristic magnetic resonance enhancement pattern in cerebral schistosomiasis［J］.Chin Med Sci J，2006，21（4）：223－227.

［9］黃勁柏，任伯緒，雷紅衛(wèi)，等.腦型血吸蟲病的CT灌注成像研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（19）：3552－3554.

［10］龔才桂，王小宜，劉慧.腦血吸蟲病的 MRI診斷［J］.放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（7）：737－739.

［11］Wang P，Wu MC，Chen SJ，et al.Research development of the pathogenesis pathways for neuroschistosomiasis［J］.Neurosci Bull，2010，26（2）：168－174.

［12］Ferrari TC，Gazzinelli G，Corrêa－Oliveira R.Immune response and pathogenesis of neuroschistosomiasis mansoni［J］.Acta Trop，2008，108（2／3）：83－88.