118例肺結核的不典型CT表現

李 琦，黃興濤，柳 彬，吳景全，梁秀梅

（1.重慶醫科大學附屬第一醫院放射科 400016；2.重慶市第五人民醫院放射科 400062；3.重慶涪陵婦幼保健院影像科 408000）

肺結核是由結核分枝桿菌在肺內所引起的一種常見的慢性傳染性疾病，其診斷主要以臨床癥狀、痰檢、影像學檢查等資料為依據，其中CT檢查在肺結核的早期診斷、鑒別診斷及療效評估等方面起著重要作用［1－2］。從影像學角度看，典型肺結核好發于上葉尖、后段及下葉背段，各型肺結核多具有其特征性的影像學表現，如原發綜合征的“啞鈴征”、急性粟粒性肺結核的“三均勻”、亞急性及慢性血行播散性肺結核的“三不均勻”、繼發性肺結核的“多種病變及新老病變共存”等，再結合肺結核的“多發性、多態性及多鈣化性”特征，診斷不難。但由于多種原因，近年來肺結核的影像學表現愈加不典型，它們常常發生在不常見部位，出現不典型征象，給影像診斷帶來一定困難。本文回顧性分析一組病例以探討肺結核的不典型CT表現，以減少其誤診、漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2011年5月至2013年5月來重慶醫科大學附屬第一醫院及重慶市第五人民醫院診治的118例肺結核患者，其中男46例，女72例，年齡13～76歲，平均50歲。

1.2 病例納入標準 （1）經痰檢、活檢或臨床抗癆治療有效證實；（2）行16層螺旋CT胸部掃描；（3）篩選出本院2011年5月至2013年5月CT誤診的肺結核病例，并由3名經驗豐富的放射科醫師對CT圖像重新進行分析評價，參照我國2008年衛生行業標準中的肺結核診斷標準（WS288－2008），將其中CT征象不典型者納入本組病例范疇，對有異議者，經過討論達成一致意見。

1.3 檢查方法 所有病例均采用美國GE Light speed 16層螺旋CT機，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，掃描層厚5mm，層距5mm，管電壓130kV，管電流100mA。其中38例行CT平掃，80例行CT平掃加雙期增強掃描，經肘正中靜脈注入非離子型對比劑優維顯，注射劑量為80mL，注射速率3.0mL／s，延遲時間分別為35s（動脈期）和120s（平衡期）。

2 結 果

從影像學角度看，肺結核的不典型CT表現主要可歸納為發病部位不典型、發病年齡不典型（即成人原發型肺結核）及CT征象不典型。

2.1 發病部位不典型 共15例（12.7%）患者，病變發生于非典型部位，包括右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉基底段，其中位于右肺中葉4例，左肺上葉舌段3例，雙肺下葉8例，所有病例均誤診為炎癥。見圖1。

2.2 發病年齡不典型 共18例（15.3%）患者，發病年齡26～68歲，主要表現為縱隔或（和）肺門淋巴結腫大，其中單側肺門淋巴結腫大5例，雙側肺門淋巴結腫大3例，縱隔淋巴結腫大3例，肺門及縱隔淋巴結同時腫大7例；其中14例腫大淋巴結密度不均，增強后環形強化，12例腫大淋巴結相互融合呈團；其中10例誤診為轉移性淋巴結腫大，7例誤診為淋巴瘤，1例誤診為結節病。見圖2。

圖1 右肺中葉肺結核（發病部位不典型）CT

2.3 CT征象不典型 共85例（72.0%），可分為以下幾個亞型：（1）孤立結節或腫塊型47例，表現為規則或不規則的結節或腫塊，12例伴鈣化，邊緣光滑或毛糙，增強后無強化或環形強化；其中無強化者33例，環形強化者14例；38例可見衛星灶，35例伴鄰近胸膜增厚、粘連；31例誤診為肺癌，16例誤診為炎癥。（2）肺炎實變型10例，表現為斑片狀實變影，內部密度不均，可伴鈣化、空洞、支氣管充氣征及播散灶，均誤診為炎癥。（3）肺不張型6例，主要見于支氣管內膜結核，其中2例為多支支氣管受累，3例管壁伴鈣化，5例其余肺野內出現播散灶，1例支氣管腔內可見結節影；4例誤診為中央型肺癌，2例誤診為炎癥。（4）空洞型12例，結核空洞壁厚薄不一，2例伴鈣化，內壁多光滑，外壁光滑或不規則，7例見長毛刺或多邊多角征；1例洞內見氣液平，9例可見衛星灶或支氣管播散灶；10例誤診為肺癌，2例誤診為肺膿腫。（5）多發結節型8例，表現為雙肺多發結節影，直徑0.3～2.0cm，5例以雙上肺為主，3例以雙下肺為主，2例伴胸腔積液及胸膜增厚、粘連；3例誤診為肺泡癌，3例誤診為塵肺，2例誤診為轉移瘤。（6）磨玻璃密度型2例，表現為雙肺散在分布多發斑片狀磨玻璃密度影，均誤診為炎癥。見圖3、4。

圖2 縱隔淋巴結結核（成人原發型肺結核）CT

圖3 左肺下葉結核（孤立腫塊型）CT

圖4 肺結核（多發結節型）CT

3 討 論

肺結核是危害人民健康的主要慢性傳染病之一，其發病率逐年上升。根據我國2008年衛生行業標準中的肺結核診斷標準（WS288－2008）規定：凡肺結核疑似病例都需要具備一定的影像學表現，即使有結核病流行病學史和癥狀者也不能診斷為疑似病例；而欲診斷為肺結核臨床診斷病例者都必須具備相應的影像學表現。由此可見，影像學檢查在肺結核的診斷中發揮著非常重要的作用，而肺結核的正確診斷對其早期治療及預后都具有重大意義。近年來由于免疫抑制人群增加、社會人口老齡化、抗菌藥物使用不規范等因素，肺結核的不典型CT表現越來越多，在診斷時常出現一定困難［3－15］，正確識別肺結核的這些不典型表現可大大降低其誤診率。

3.1 肺結核的不典型CT表現及誤診原因分析 本研究總結了肺結核的不典型CT表現，主要可歸納為發病部位不典型、發病年齡不典型及CT征象不典型，其中以CT征象不典型最為常見。本組病例中發病部位不典型者15例（12.7%），主要發生在右肺中葉、左肺上葉舌段及雙肺下葉非典型部位，所有病例均誤診為炎癥，誤診原因主要在于：（1）診斷者過分強調病灶部位；（2）部分病例表現為節段性、多灶性實變，容易與炎癥混淆；（3）對病灶細節觀察不夠仔細。發病年齡不典型者18例（15.3%），發病年齡26～68歲，主要表現為成人縱隔或（和）肺門淋巴結腫大，其中10例誤診為轉移性淋巴結腫大，7例誤診為淋巴瘤，1例誤診為結節病。誤診原因主要有：（1）對成人原發性肺結核認識及警惕不夠；（2）對以淋巴結腫大為主要表現的病例先入為主地考慮腫瘤。CT征象不典型者85例（72.0%），可分為孤立結節或腫塊型、肺炎實變型、肺不張型、空洞型、多發結節型及磨玻璃密度型6個亞型，其中以孤立結節或腫塊型最常見（47例，55.3%）。該組肺結核誤診原因主要在于：（1）部分患者年齡偏大，有長期吸煙史等肺癌高危因素；（2）沒有正確識別及綜合分析肺結核的基本征象，應用多條線索去評價肺結核的可能性，例如孤立結節或腫塊型肺結核由于過分強調病灶不規則的邊緣特征，而忽略了對病灶強化方式及衛星灶的觀察導致誤診。

3.2 診斷策略 盡管肺結核具有諸多不典型CT表現，但仍然是以滲出、增殖、干酪樣壞死、空洞、纖維化及鈣化為基本病理改變的，仍有一定規律可循：（1）發病部位不典型，盡管該型肺結核發生在不常見部位，但多數病例仍符合結核多形性的特點，與一般肺炎不同的是這些病例除了滲出實變以外，往往同時伴有斑點、結節、空洞及條索灶等，結合這一特點，仔細觀察，綜合考慮，可降低其誤診率。（2）發病年齡不典型，縱隔淋巴結結核常見于老年人、免疫力低下的患者，受累淋巴結可單發或多發，多發者常相互融合成團，增強后環形強化為淋巴結結核的特征性表現，愈合或陳舊性者常發生鈣化，需與結節病、淋巴瘤及轉移性淋巴結腫大鑒別。結節病典型表現為縱隔及雙肺門淋巴結對稱性腫大，呈“土豆狀”，腫大淋巴結密度較均勻，增強后均勻強化，雙肺內常可見沿淋巴道分布的小結節影。淋巴瘤時受累淋巴結多位于前中縱隔，腫大淋巴結常融合成團，侵犯包繞血管，密度較均勻，增強后輕中度強化。轉移性淋巴結腫大常有原發惡性腫瘤病史，壞死常出現于較大淋巴結中。（3）CT征象不典型，其中孤立結節或腫塊型肺結核的病理基礎是由于干酪樣壞死物融合并被纖維包裹所致，常合并增殖性肉芽腫、纖維性增生等。本研究發現該型肺結核常常表現出不規則的形態及毛糙的邊緣，極易誤診為肺癌。作者認為形態及邊緣并不是兩者的主要鑒別點，衛星灶及強化方式才是重要的鑒別診斷征象。對于肺癌來說，除少數腺癌病例可出現子灶外，均表現為孤立性結節，周圍無衛星灶，相反的，若結節周圍存在衛星灶則為良性指征，尤以肺結核多見。結節或腫塊型肺結核增強后多無強化或環形強化，而肺癌多呈不均勻強化，以邊緣及分葉部位強化明顯，強化幅度多為40～60HU，二者強化方式有很大不同。肺炎實變型肺結核的病理基礎是肺內滲出、增殖及干酪樣壞死灶的融合，當實變影內出現空洞、鈣化，同側或對側肺內出現播散灶時要考慮到該型肺結核的可能。肺不張型多見于支氣管內膜結核，受累支氣管根部一般無腫塊，不張肺組織密度不均，常見鈣化及空洞，其中受累支氣管壁狹窄范圍較長、管壁鈣化、多支支氣管受累及播散灶對該型肺結核的診斷意義較大。空洞型肺結核時空洞內壁光滑，灶周衛星灶及肺內支氣管播散灶具有較大的鑒別意義。多發結節型常表現為肺內多發大小不一結節影，若仔細觀察會發現這些結節實際上是由多個腺泡結節堆聚而成的，據此可與彌漫性細支氣管肺泡癌、塵肺、肺血行性轉移瘤鑒別。磨玻璃密度型常出現在結核早期或病變惡化時，由于磨玻璃密度影是一種非特異性的CT征象，對以磨玻璃密度影為主要表現的肺結核僅靠影像學檢查診斷困難。

綜上所述，肺結核的不典型CT表現多樣，但仍有一定規律可循，必須充分認識和重視肺結核的這些不典型表現，避免診治過程中的主觀性和片面性。當患者出現上述CT征象時，應考慮到結核的可能，同時緊密結合臨床及相關檢查，綜合判斷，才能提高不典型肺結核的診斷正確率。

［1］Koyama S，Sakaguchi N，Hotta J，et al.The diagnosis of pulmonary tuberculosis［J］.Rinsho Byori，2012，60（8）：796－803.

［2］Rezaeetalab F，Farrokh D，Zandiee B.Multiplanar reconstructed thoracic CT bronchoscopy in endobronchial tuberculosis［J］.Iran J Radiol，2012，9（4）：234－236.

［3］孫希聰.CT在肺結核空洞與肺癌空洞鑒別診斷中的應用［J］.航空航天醫學雜志，2013，24（3）：306－307.

［4］Ogata H.The chest CT findings and pathologic findings of pulmonary tuberculosis［J］.Kekkaku，2009，84（8）：559－568.

［5］Jeong YJ，Lee KS.Pulmonary tuberculosis：up－to－date imaging and management［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，191（3）：834－844.

［6］Li JG，Chen LH，Wu DH.CT－guided percutaneous needle biopsy for diagnosis of atypical pulmonary tuberculosis：analysis of clinical，imaging and pathological data in 15cases［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26（2）：214－216.

［7］Taniguchi H，Uchiyama A，Shinno H，et al.Pulmonary tuberculosis with atypical histopathological manifestations［J］.J Infect Chemother，2010，16（5）：350－352.

［8］李振.不典型性肺結核的影像學診斷價值分析［J］.黑龍江醫藥科學，2013，36（1）：31－32.

［9］黃建業，武光明，盧永紅.胸部CT在肺結核診斷中的作用［J］.中外醫學研究，2013，11（1）：56－57.

［10］方偉軍，劉慶余，張穎，等.腫瘤型肺結核的CT影像學表現及誤診分析［J］.實用臨床醫學，2012，13（6）：81－84.

［11］王皓，于雪靜.粟粒性肺結核二例誤診討論［J］.臨床誤診誤治，2008，21（5）：27－28.

［12］陳非文，樂敏莉，李小秋.孤立性肺結核瘤誤診3例CT影像學分析［J］.湖北民族學院學報：醫學版，2012，29（2）：52－53.

［13］袁吉欣，湯艷，王志永，等.螺旋CT在繼發性肺結核與肺癌鑒別診斷中的價值［J］.現代腫瘤醫學，2011，19（10）：2024－2027.

［14］Park HJ，Park SH，Im SA，et al.CT differentiation of anthracofibrosis from endobronchial tuberculosis［J］.AJR，2008，191（7）：247－251.

［15］鄭湞湞，董瓊雄，黃映宏，等.不典型肺結核的影像學誤診分析［J］.中華全科醫學，2009，7（1）：91－92.