不同類型足母外翻截骨矯形術式的選擇

張云峰，段洪，邵標，李盛杰，李興偉，耿承奎，聶邦旭，張克強，蔡國鋒，陳戈

(昆明醫科大學附屬甘美醫院，昆明市第一人民醫院骨科，云南 昆明 650011)

不同類型足母外翻截骨矯形術式的選擇

張云峰，段洪*，邵標，李盛杰，李興偉，耿承奎，聶邦旭，張克強，蔡國鋒，陳戈

(昆明醫科大學附屬甘美醫院，昆明市第一人民醫院骨科，云南昆明650011)

目的分析不同手術方法治療不同類型足母外翻的療效。方法自2009年4月至2013年3月昆明市第一人民醫院手術治療足母外翻86例(110足)。根據足母外翻畸形程度不同分為3組。A組(中度)：共36例(48足)，男2 例，女34 例；年齡22～70 歲，平均46 歲；足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)24°～36°，平均30°，第1、2跖骨夾角(intermetatarsal angle，IMA)12°～16°，平均14°；手術方法采用McBride加第1跖骨頭頸部楔形截骨術。B組(重度)：共40 例(51足)，男3 例，女37 例；年齡38～62 歲，平均50 歲；HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°；手術方法采用McBride加第1跖骨基底部楔形截骨術。C組(極重度)：共10 例(11足)，男1 例，女9 例；年齡64～82 歲，平均73 歲；HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°；手術方法采用B組(重度)術式+Akin手術。結果隨訪6～36個月，平均21個月。參照美國足踝外科學會Marylland評分系統評分，A組優30足，良16足，可2足，優良率95.8%；HVA平均矯正18°，IMA平均矯正7°。B組優36足，良12足，可1足，優良率94.1%；HVA平均矯正21°，IMA平均矯正8°。C組優7足，良3足，可1足，優良率90.9%；HVA平均矯正42°，IMA平均矯正8°。結論足母外翻的病理基礎主要為第1跖骨內翻的骨性畸形與足母收肌高度緊張攣縮的軟組織畸形，手術應針對有明顯臨床癥狀的患者。手術設計應重點解除骨與軟組織的畸形。

足母外翻；截骨；矯形

足母外翻是指足母指向外偏斜超過正常生理角度的一種前足畸形的常見疾病，嚴重的足母外翻畸形使患者行走時疼痛劇烈，影響工作和生活是患者就診的主要原因。通常是畸形越重疼痛越明顯。足母外翻手術治療的方法多種多樣，但療效不一。昆明市第一人民醫院自2009年4月至2013年3月共收治足母外翻患者86 例，依據畸形程度分類后，采取不同的手術治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2009年4月至2013年3月手術治療足母外翻患者86 例(110足)，按畸形程度不同分為3組。A組(中度)：共36 例(48足)，男2 例，女34 例；年齡22～70 歲，平均46 歲；臨床表現為足母趾外翻畸形，足母疼痛，X線示足母外翻角(hallux valgus angle，HVA)24°～36°，平均30°，第1、2跖骨夾角(intermetatarsal angle，IMA)12°～16°，平均14°。B組(重度)：共40 例(51足)，男3 例，女37 例；年齡38～62 歲，平均50 歲；臨床表現為足母趾外翻畸形嚴重，第2跖骨騎跨足母趾，不能自行穿鞋，行走時足底疼痛劇烈，X線示第2跖趾關節脫位或半脫位；HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°。C組(極重度)：共10 例(11足)，男1 例，女9 例；年齡64～82 歲，平均73 歲；臨床表現為足母外翻畸形嚴重，足母趾橫跨第2趾，穿鞋困難，行走時足趾疼痛嚴重，X線示第1跖趾關節半脫位，伴骨關節炎；HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°。

1.2 手術方法 A組(中度)采用足母趾跖趾關節內側骨贅切除、內側關節囊緊縮縫合、足母內收肌切斷+第1跖骨遠端楔形截骨術，截骨端用雙頭加壓螺釘。取第1跖趾關節內側縱行切口，長約3.5 cm，小心保護皮神經。切開關節囊，暴露第l跖骨頭內側增生骨贅。于矢狀溝內側切除骨贅，骨銼銼平。取第1趾蹼背側縱行切口，長約1 cm。分離切斷足母收肌，松解第1跖趾關節腓側關節囊。遠端延長2 cm切口于距頭部0.5 cm處行60°楔形截骨，將遠端向外推移2～4 mm，糾正第1跖骨內翻。截骨端用2枚雙頭加壓螺釘固定。重疊縫合第1跖趾關節囊。保持足母趾與第1跖骨在一條直線上，止血關閉兩處切口。第1、2趾之間以紗布網塊墊開，保持足母趾內收位。術后第2天穿前足免負重靴下地行走。

B組(重度)采用足母趾跖趾關節骨贅切除、內側關節囊緊縮縫合、足母內收肌切斷+第1跖骨近端楔形截骨術即暴露第1跖骨中底部，距第1跖跗關節0.3 cm處，行45°楔形截骨，截骨完成一半時用1枚克式針固定，待完成余下截骨后，以第1枚克式針為軸心，將遠端向外推移2～4 mm，糾正第l跖骨內翻，再用1枚雙頭加壓螺釘固定，糾正第2跖趾關節脫位。術后第1周穿前足免負重靴下地行走。

C組(極重度)采用B組(重度)術式+Akin手術。足母趾跖趾關節骨贅切除、內側關節囊緊縮縫合、足母內收肌切斷+第1跖骨近端楔形截骨術同前+近節趾骨近端楔形截骨。第1跖趾關節內側縱行切口向遠端延長約2 cm，小心保護皮神經。切開關節囊，在距近節趾骨基底5 mm處，于近節趾骨內側做一基底在內側的楔形截骨，截骨厚度2～3 mm，使其對側皮質骨相交，取出截骨片，對合遠近端截骨面，1枚雙頭加壓螺釘固定，糾正外翻的足母指畸形。術后第2周穿前足免負重靴下地行走。

2 結 果

2.1 評價標準 按美國足踝外科學會Maryland評分系統[1]。滿分為100分：a)足母跖趾關節外無疼痛(40分)；b)足母跖趾關節和趾問關節活動正常(40分)；c)無關節不穩定(5分)；d)外觀良好(5分)；e)日常生活及體育活動不受限(5分)；f)穿鞋不受限(5分)。優90～100分，良80～89分，可70～79分。

2.2 隨訪結果 隨訪采用門診復查方式進行，隨訪6～47個月，平均26個月。

A組，術后4周開始前足負重下地行走，X線示3～6個月截骨處已愈合。根據評價標準優30足，良16足，可2足，優良率95.8%。HVA平均矯正18°，IMA平均矯正7°，1 例術后復發，HVA 18°，但無疼痛。1 例第1跖趾關節活動受限無疼痛。

B組，術后6周開始前足負重下地行走，X線示3～6個月截骨處已愈合。根據評價標準，優36足，良12足，可1足，優良率94.1%。HVA平均矯正21°，IMA平均矯正8°，術后3 例第2跖趾關節活動受限，無疼痛。1 例術后復發，HVA未予以糾正，但無疼痛。術后1 例截骨端延遲愈合，術后5個月愈合后無疼痛。

C組，術后8周開始前足負重下地行走，X線示第1跖趾關節位置良好，足母外翻畸形明顯糾正，根據評價標準，優7足，良3足，可1足，優良率90.9%。HVA平均矯正42°，IMA平均矯正8°。1 例術后有部分角度丟失，存在一定程度的足母外翻復發，但能穿鞋行走，無疼痛。

2.3 典型病例 一為22 歲女性患者，右足中度足母外翻，2012年1月25手術，手術采用足母趾骨贅切除、內側關節囊緊縮、足母內收肌切斷+第1跖骨遠端楔形截骨術，截骨端用1枚雙頭加壓螺釘固定(見圖1)。

a 術前右足外觀 b 術后右足外觀 c 術前右足正位X線片 d 術后右足正位X線片

圖1 右足中度足母外翻手術前后比較

二為女性患者，右足重度足母外翻，2012年1月11日手術，手術方法采用趾骨贅切除、關節囊緊縮縫合、內收肌松解+第1跖骨基底楔形截骨術，截骨端用2枚雙頭加壓螺釘固定(見圖2)。

三為男性患者，左足極重度足母外翻，2012年1月24日手術，手術方法采用趾骨贅切除、內側關節囊緊縮、內收肌切斷+第1跖骨基底楔形截骨術+Akin手術。截骨端分別用1枚及2枚雙頭加壓螺釘固定(見圖3)。

3 討 論

3.1 足母外翻的起因與病理變化 遺傳學因素：梁韓對1491 例足母外翻患者進行了調查，發現69.48%的患者有家族遺傳史，其中55%的患者在20 歲之前就出現了足母外翻畸形[2]，遺傳因素可構成特定的生物力學結構和功能，造成第1跖趾產生異常的應力及致畸力，從而導致足母外翻畸形。

穿鞋因素：鞋襪的影響是足母外翻發病率增加的誘發因素[3，4]，鞋跟的高度使前足受力指數成倍增加，足母趾為了適應狹窄的鞋型而向外移位[5]。

關節炎性及外傷性因素：可造成足的動力性肌肉失去平衡或扭傷的軟組織損害或脫位，削弱關節韌帶及內在肌的穩定性，從而導致外翻。趾跖趾內側的關節囊和韌帶松弛和伸長，相反，足母收肌高度緊張攣縮，成矯正足母外翻畸形的主要對抗力了。在骨性結構方面，第1跖骨內翻是導致足母外翻畸形的主要病理變化。外翻的足母趾擠壓第2趾，造成第2趾向背側移位，繼而造成第2跖趾關節脫位或半脫位[6]。

a 術前右足外觀 b 術后右足外觀 c 術前右足正位X線片 d 術后右足正位X線片

圖2 右足重度足母外翻手術前后比較

a 術前左足外觀 b 術后左足外觀 c 術前左足正位X線片 d 術后左足正位X線片

圖3 左足極重度足母外翻手術前后比較

3.2 手術適應證與手術方法 當HVA大于25°，IMA大于10°即可診斷足母外翻。但是否手術應考慮：行走時足趾明顯的疼痛癥狀；對單純美觀要求手術的患者，應慎重考慮。

矯正足母外翻的手術方法很多[7]，至今尚無一種方法就能解決足母外翻所有的病理變化[8]。作者認為第l跖骨內翻是導致足母外翻畸形的主要病理基礎。因此重點應放在糾正第1跖骨內翻畸形。因第1跖骨頭頸部和基底部最容易愈合，因此作者選擇在第1跖骨頭頸部和基底部截骨糾正內翻。在本組病例中，根據足母外翻畸形的嚴重程度分為A、B、C三組。A組病例相對較輕，采用McBride加第1跖骨頭頸部截骨的方法。HVA平均矯正18°，IMA平均矯正7°。B組病例，畸形較為嚴重，選擇在第1跖骨基底部截骨糾正內翻的手術方法較為合適。該手術的優點是糾正外觀畸形和解除行走疼痛癥狀較為明顯。C組病例，畸形最為嚴重，選擇在第1跖骨基底部截骨+近節趾骨基底截骨矯正足母外翻畸形效果明顯。缺點是部分患者第1跖趾關節活動受限明顯。

3.3 足母外翻手術并發癥 足母外翻手術主要并發癥有：a)截骨端不愈合；b)足母外翻畸形復發；c)醫源性足母內翻；d)跖趾關節活動受限；e)第1跖骨頭壞死；f)傷口感染皮膚延遲愈合。

本組病例中，出現傷口感染皮膚延遲愈合，術后足母外翻復發，第1跖趾關節活動受限的并發證。傷口感染皮膚延遲愈合主要原因是患者患有糖尿病。

術后復發主要原因為第1跖骨截骨度數不夠。跖趾關節活動受限的主要原因為未遵醫囑早期功能鍛煉。建議術后3 d(減少出血)即進行跖趾關節伸屈功能鍛煉。醫源性足母內翻主要原因為切除第1跖骨頭內側骨贅過多，有的導致第1跖趾關節脫位或半脫位。作者認為切除骨贅時要與第1跖骨內側骨面平行，不要超越第1跖骨頭關節面上的冠狀溝。

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1008-5572(2014)03-0264-04

R682.1+6

：B

2013-06-26

張云峰(1965- )，男，主任醫師，昆明醫科大學附屬甘美醫院，昆明市第一人民醫院骨科，650011。

*本文通訊作者：段洪