游離足部組織聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療全手套狀撕脫

壽建國，徐曉漢，汪可新

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院手足外科，江蘇 常州 213003)

游離足部組織聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣治療全手套狀撕脫

壽建國，徐曉漢，汪可新

(江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院手足外科，江蘇常州213003)

目的報(bào)道分解切取足部組織并聯(lián)合修薄股前外側(cè)皮瓣治療全手套狀撕脫傷的臨床效果。方法帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶末節(jié)趾骨足母甲瓣+足背皮瓣聯(lián)同對(duì)側(cè)第2趾再造拇指和食指，一期修薄的股前外皮瓣修復(fù)手掌和手背指蹼及虎口創(chuàng)面共5 例。結(jié)果術(shù)后5 例15塊移植組織全部成活，供區(qū)創(chuàng)面一期愈合4 例，1 例右足足母甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面植皮部分壞死，經(jīng)清潔換藥愈合。隨訪6～18個(gè)月，平均12個(gè)月。手功能按ATM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1]，優(yōu)3 例，良2 例，手部外形比較滿意。結(jié)論實(shí)施3塊游離組織組合移植修復(fù)手撕脫傷，治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，術(shù)后功能恢復(fù)好，是修復(fù)全手套狀撕脫傷的理想方法之一。

手；撕脫傷；足部組織；股前外側(cè)皮瓣

全手皮膚套狀撕脫傷是手外傷中比較嚴(yán)重的損傷，雖然骨、關(guān)節(jié)、肌腱都是完整的，但由于指固有血管神經(jīng)束和背側(cè)支的損傷，在臨床處理上比較棘手。筆者自2009年3月至2012年3月實(shí)施分解切取足部組織聯(lián)合一期修薄的股前外側(cè)皮瓣治療全手皮膚套狀撕脫5 例，效果比較滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例；年齡26～47 歲，平均27.4 歲。受傷原因：滾壓傷3 例，碾挫傷2 例。受傷部位：右手4 例，左手1 例。傷情：手部皮膚從腕關(guān)節(jié)水平逆行套脫至遠(yuǎn)側(cè)指節(jié)關(guān)節(jié)處2 例，皮膚完全撕脫2 例，手部皮膚從手掌、手背近側(cè)1/3處逆行套脫至遠(yuǎn)側(cè)指節(jié)關(guān)節(jié)處1 例。拇指骨關(guān)節(jié)肌腱完全存在4 例，末節(jié)缺損1 例；2～5指中末節(jié)指骨毀損3 例，指骨完整存在2 例。以上病例均為全手套狀撕脫的皮膚已毀損、缺失者或無法通過修復(fù)血管建立撕脫皮膚血運(yùn)的患者。手術(shù)時(shí)間為傷后3～5 d。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后急診檢查血常規(guī)、凝血功能、心電圖、腹部超聲。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉加腰部硬膜麻醉或?qū)嵤┤椋痹\手部徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面予以VSD或在同側(cè)腹部作袋狀皮瓣，將清創(chuàng)后的手掌、手背和手指埋于其內(nèi)保護(hù)，皮膚間縫合。

1.3 組合形式 帶足背皮瓣的足母甲瓣+對(duì)側(cè)第2趾帶足背皮瓣+同側(cè)股前外側(cè)皮瓣3 例，帶末節(jié)趾骨及足背皮瓣的足母甲瓣+對(duì)側(cè)第2趾+同側(cè)股前外側(cè)皮瓣1 例，雙側(cè)帶足背皮瓣的足母甲瓣+同側(cè)股前外側(cè)皮瓣1 例。

2 結(jié) 果

本組5例15塊移植組織全部成活，供區(qū)創(chuàng)面一期愈合4 例，1 例右足足母甲瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面植皮部分壞死，經(jīng)清潔換藥愈合。通過6～18個(gè)月隨訪，平均12個(gè)月，手功能按ATM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1]，優(yōu)3 例，良2 例，手部外形比較滿意。典型病例影像學(xué)資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 組織損傷的特點(diǎn) 套狀撕脫傷手的深部組織如骨骼、肌腱、關(guān)節(jié)等一般都捻挫不嚴(yán)重，但皮膚可以是完全性撕脫，從腕部開始撕脫到手指部，也有將末節(jié)指骨經(jīng)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)處連同皮膚一同撕脫。皮膚撕脫的層次，在前臂、腕部和手背多在深筋膜淺層撕脫，手掌部多從掌腱膜的淺層撕脫，而手指部的皮膚則在屈肌腱鞘和伸指肌腱的淺層撕脫。在手掌部由于堅(jiān)韌的掌腱膜的保護(hù)，位于其深層的神經(jīng)血管不被損傷，而位于手指部的神經(jīng)血管束多隨同皮膚一起撕脫。因此在手掌和手背部的軟組織多仍有血液循環(huán)存在，而在手指部雖仍有少量的皮下組織、肌腱、腱周等組織存在，但由于供應(yīng)這些組織的血管隨同皮膚一并撕脫。結(jié)合損傷的特點(diǎn)，如何在修復(fù)創(chuàng)面的同時(shí)兼顧重建手部的功能，且使功能最大化成為治療的焦點(diǎn)。

圖1 右手套狀撕脫手背情況

圖2 右手套狀撕脫手掌情況

圖3 右足帶末節(jié)趾骨及足背皮瓣的足母甲瓣設(shè)計(jì)

圖4 左足第2趾的設(shè)計(jì)

圖5 右側(cè)股前外側(cè)皮瓣的設(shè)計(jì)

圖6 術(shù)后右手情況

3.2 治療現(xiàn)狀 目前，對(duì)于全手套狀撕脫的皮膚已毀損、缺失者或無法通過修復(fù)血管建立撕脫皮膚血運(yùn)的患者，治療方法比較多。韋加寧[2]先經(jīng)徹底清創(chuàng)，咬除拇指末節(jié)基部以遠(yuǎn)及手指中節(jié)遠(yuǎn)端指骨，分別將傷指插入腹部皮下，術(shù)后6周取出附有腹部脂肪組織的手指，經(jīng)修剪取中厚層皮片間隔戳孔覆蓋手掌掌背側(cè)創(chuàng)面，再用中厚層皮片做成皮套套入各傷指加壓包扎。李長青等[3]采用真皮下血管網(wǎng)的腹部瓦合皮瓣治療。以上兩種方法均等到無血液循環(huán)的手或手指創(chuàng)面經(jīng)過肉芽組織覆蓋毛細(xì)血管的再生，將手以游離植皮、腹部帶蒂皮瓣移植或二者結(jié)合消滅創(chuàng)面。因手術(shù)次數(shù)多，治療、恢復(fù)的時(shí)間長，很難恢復(fù)手部感覺。特別是當(dāng)創(chuàng)面脂肪組織附著差致皮片成活不良，將導(dǎo)致瘢痕攣縮，嚴(yán)重影響外形和功能。同時(shí)由于手指在腹部制動(dòng)時(shí)間較長而繼發(fā)關(guān)節(jié)的強(qiáng)直，術(shù)后恢復(fù)的功能差。故僅為一種消滅創(chuàng)面的方法而已。壽奎水等[4]實(shí)施足母甲瓣或帶足背皮瓣的足母甲瓣修復(fù)拇指皮膚套狀撕脫，2～5指和掌背手背側(cè)應(yīng)用1～2塊較大面積的游離皮瓣移植修復(fù)，術(shù)后呈棉手套樣手，手部拇指得到“解放”，由于術(shù)后早期可進(jìn)行功能鍛煉，手部的功能得到了明顯的提高。但臃腫的組織特別是掌側(cè)占據(jù)了一定的“空間”，減少了手指對(duì)掌時(shí)所持握的內(nèi)容。有的還需再次手術(shù)修剪整形，對(duì)有要求分指者還需擇期行術(shù)進(jìn)行。大部分分指患者手部功能不令人滿意。芮永軍等[5]切取一側(cè)帶末節(jié)趾骨的足母甲瓣與同側(cè)第2趾一并移植再造拇指及食指，切取對(duì)側(cè)第2趾移植再造中指，切取2塊較大面積皮瓣移植覆蓋手掌掌、背側(cè)及指蹼并修復(fù)虎口。采用血管串聯(lián)或并聯(lián)吻合方法重建血液循環(huán)。手術(shù)難度大，要求高，最大程度保留手指?jìng)€(gè)數(shù)，但由于皮瓣的臃腫顯得再造手指相對(duì)較短，一定程度影響手部功能，同時(shí)對(duì)足部的損害也較大。劉茂文等[6]采用2塊帶大面積足背皮瓣的足母甲瓣或第2趾(甲皮瓣)及第2、3趾(甲皮瓣)移植再造修復(fù)。術(shù)后呈足趾樣手指，僅恢復(fù)手的對(duì)捏功能，兩足供區(qū)均為植皮瘢痕，部分有攣縮改變，對(duì)足的功能有一定的損害。俞云泉等[7]參閱《中華手外科雜志》近10年對(duì)于全手套狀撕脫傷的治療方法與療效的文獻(xiàn)，得出實(shí)施游離足母甲瓣聯(lián)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)的方法，效果理想。顯然，如何選擇對(duì)這類損傷的修復(fù)方法直接影響手部功能恢復(fù)的程度。筆者在治療上應(yīng)用帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶足背皮瓣+末節(jié)趾骨的足母甲瓣修復(fù)拇指創(chuàng)面，食指在保留指淺屈肌止點(diǎn)以遠(yuǎn)剪切，以對(duì)側(cè)帶足背皮瓣的第2趾再造，3～5指在保留指淺屈肌止點(diǎn)以遠(yuǎn)剪切并指后以同側(cè)一期修薄的股前外側(cè)皮瓣覆蓋創(chuàng)面。這樣就將拇指、食指分別從過去治療的皮瓣內(nèi)“解放”出來，保證了拇、食指的長度的同時(shí)將拇、食指指蹼的深度和寬度加大，最大化的保留了拇、食指，使手部的功能也得到最大化的保留。同時(shí)以不帶筋膜且一期修薄的股前外側(cè)皮瓣[8]覆蓋3～5并指和余下的手掌、背側(cè)創(chuàng)面，該皮瓣切取面積大，能保證對(duì)創(chuàng)面的絕對(duì)覆蓋；血管蒂長，便于血管的吻合和“協(xié)調(diào)”，可操作性強(qiáng)，保證了手術(shù)的成功率；由于該皮瓣不帶筋膜，就像衣服減掉一個(gè)“襯里”一樣，減少了皮瓣的厚度，切取后皮瓣組織的柔韌性明顯增加，便于術(shù)后手功能的恢復(fù)。同時(shí)保證了供區(qū)筋膜的完整性，便于植皮，也不存在肌疝的形成。不帶筋膜，便于皮下脂肪組織的修剪，厚度可達(dá)到3～5 mm，外形美觀，免于再次手術(shù)修整，同時(shí)也避免了由于再次手術(shù)修整，造成對(duì)皮瓣術(shù)后剛建立的皮瓣感覺的破壞。而且該皮瓣帶有股前外側(cè)皮神經(jīng)，修復(fù)術(shù)后保證了手部“尺側(cè)半”皮膚的感覺，有利于手部功能的康復(fù)。

3.3 治療中應(yīng)注意的幾點(diǎn)

3.3.1 清創(chuàng)術(shù)是手術(shù)的關(guān)鍵 清創(chuàng)不徹底，遺留壞死組織或發(fā)生嚴(yán)重的感染，延長治療時(shí)間的同時(shí)也影響術(shù)后功能的恢復(fù)。第2～5指以剪取指淺屈肌止點(diǎn)以遠(yuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)。清創(chuàng)后手在腹部袋狀皮瓣內(nèi)保留時(shí)間不超過5 d。時(shí)間過長影響關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

3.3.2 組織塊血管神經(jīng)的搭配吻合是手術(shù)成活的關(guān)鍵 在手術(shù)切取帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶足背皮瓣+末節(jié)趾骨的足母甲瓣以及帶足背皮瓣的第2趾時(shí)要細(xì)致的解剖，將足底深支和足背動(dòng)脈完整地保留在組織內(nèi)，盡可能保留多的分支。吻合時(shí)可根據(jù)血管口徑的大小將第2趾的跖背或足背動(dòng)脈與足母甲瓣的足底深支吻合。足母甲瓣的足背動(dòng)脈與手腕部橈動(dòng)脈切斷后遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合。近端與股前外側(cè)皮瓣內(nèi)的旋股外側(cè)動(dòng)脈降支進(jìn)行吻合。在多塊組織組合移植中，靜脈回流比動(dòng)脈供血系統(tǒng)更為重要。為了保證游離組織成活和減少組織腫脹，盡可能多的吻合靜脈血管。供吻合的回流靜脈有頭靜脈、貴要靜脈及其屬支、橈動(dòng)脈的伴行靜脈。筆者是將足母甲瓣的大隱靜脈與頭靜脈吻合，足背動(dòng)脈的伴行靜脈與橈動(dòng)脈的伴行吻合。第2趾的大隱靜脈與頭靜脈或貴要靜脈的屬支吻合。股前外側(cè)皮瓣內(nèi)旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的伴行靜脈與貴要靜脈或?qū)僦呛稀＿@樣保留了尺動(dòng)脈的完整性，保證了掌深弓的完整性和橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端的血供的“流暢性”。對(duì)于嚴(yán)重的撕脫傷可能損傷掌淺弓，由于掌深弓的位置特點(diǎn)可免于損傷。尺動(dòng)脈和掌深弓的完整就成為多元組織移植成活的“生命線”。足母甲瓣的腓深神經(jīng)、第2趾的腓淺神經(jīng)以及股前外側(cè)皮神經(jīng)分別與橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或其淺支吻合。

3.3.3 充分的術(shù)前準(zhǔn)備和完善的術(shù)后護(hù)理 周密的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)設(shè)計(jì)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。多塊組織的移植，手術(shù)時(shí)間長，風(fēng)險(xiǎn)比較大，反復(fù)和患者或家屬進(jìn)行溝通求得理解。同時(shí)需要合理進(jìn)行人員搭配，供、受區(qū)安排技術(shù)嫻熟的術(shù)者進(jìn)行。手術(shù)完成不是治療的結(jié)束，而是開始，組織嚴(yán)密的護(hù)理計(jì)劃，如術(shù)后組織或組織瓣色澤、張力、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)的觀查，術(shù)后鎮(zhèn)痛、室內(nèi)溫度的控制，患者心理疏導(dǎo)等。

3.3.4 術(shù)后功能的康復(fù) 術(shù)后7～10 d，隨著組織瓣側(cè)支循環(huán)的建立和血供的穩(wěn)定，可在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行手指功能的鍛煉。

筆者認(rèn)為，帶足背皮瓣的足母甲瓣或帶末節(jié)趾骨+足母甲瓣+足背皮瓣聯(lián)同對(duì)側(cè)的第2趾及一期修薄的股前外皮瓣修復(fù)全手套狀撕脫(撕脫的皮膚已毀損、缺失者或無法通過修復(fù)血管建立撕脫皮膚血運(yùn)的患者)是理想的方法。

只是此類手術(shù)例數(shù)比較少，在血管存在變異的情況下如何切取和有效的搭配吻合，還需進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，詩德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[2] 韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：126-137.

[3] 李長青，費(fèi)起禮.腹部“S”型真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)多手指套狀撕脫傷[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2000，14(1)：53.

[4] 壽奎水，施海峰.一期修復(fù)全手脫套傷后的功能分析及最佳術(shù)式[J].中華手外科雜志，1999，15(1)：23-25.

[5] 芮永軍，許亞軍，張全榮，等.五塊游離組織組合移植修復(fù)手脫套傷[J].中華顯微外科雜志，2007，30(4)：258-260.

[6] 劉文茂，馮承臣，楊殿玉，等.雙側(cè)帶足趾趾蹼的足背皮瓣組合移植治療全手皮膚套狀撕脫傷[J].中華手外科雜志，2001，17(3)：198-199.

[7] 俞云泉，王明禮.全手皮膚套狀撕脫傷的治療[J].中華手外科雜志，1995，11(2)：121-122.

[8] 壽建國，付彪，徐曉漢，等.修薄股前外側(cè)皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復(fù)手和足部復(fù)合性組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2014)03-0270-04

R622+.1

：B

2013-08-08

壽建國(1965- )，男，副主任醫(yī)師，江蘇省常州市解放軍第102醫(yī)院手足外科，213003。