經肌間隙入路與傳統入路治療胸腰椎骨折的療效比較

吳健，楊金華，張偉，王筱林

(常熟市第二人民醫院脊柱外科，江蘇 常熟 215500)

經肌間隙入路與傳統入路治療胸腰椎骨折的療效比較

吳健，楊金華，張偉，王筱林

(常熟市第二人民醫院脊柱外科，江蘇常熟215500)

目的對比肌間隙入路與傳統后正中入路椎弓根螺釘固定治療無神經癥狀型胸腰椎骨折的臨床療效。方法2009年10月至2011年11月收治的無神經癥狀、無需椎管減壓的胸腰椎骨折患者120 例，隨機分為兩組：肌間隙入路組及傳統后正中入路組，行椎弓根螺釘內固定，分析手術時間、出血量、術后下地時間、Cobb角矯正度、術前、術后1周及術后1個月疼痛視覺模擬量表評分和術后1年隨訪腰背痛日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分。結果椎旁肌間隙入路在手術時間、出血量、術后下地時間、術后1周及術后1個月疼痛視覺模擬量表評分、術后1年腰背痛JOA評分上均明顯優于常規入路(P<0.05)，Cobb角矯正度兩組對比差異無統計學意義。結論經多裂肌和最長肌間隙入路保留了多裂肌的完整性，能顯著減少手術創傷及術后腰背痛的發生，是一種實用的手術方法。

后入路；肌間隙入路；胸腰椎骨折

胸腰段是活動的腰椎和固定的胸椎的轉換點，軀干應力集中于此[1]，故胸腰段骨折多見。傳統的后正中入路廣泛剝離椎旁肌，使椎旁肌缺血，代謝紊亂，失神經支配和肌肉纖維化，術后出現腰背部疼痛不適。椎旁肌的神經源性改變和肌源性改變易導致腰骶椎術后未緩解或復發的慢性疼痛(failed back surgery syndrome，FBSS)，是胸腰椎手術后一種常見并發癥[2]。為了減少術后FBSS的發生，Wiltse等學者提出了經多裂肌和最長肌間隙入路[3]。我科從2009年10月至2011年11月采用兩種入路方法治療無神經癥狀型胸腰椎骨折患者120 例，并評定其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2011年11月收治的無神經癥狀、無需椎管減壓的胸腰椎骨折患者120 例，隨機分為2組：肌間隙入路組及傳統后正中入路組。納入標準：a)外傷前無胸腰椎疾病史；b)術前行損傷脊椎正側位X線片、CT和MRI檢查，骨折為單節段骨折，Denis骨折分類為單純壓縮性或爆裂性骨折，X線片示椎體壓縮大于1/3，后凸Cobb角大于15°。CT顯示椎體后緣骨塊突入椎管小于1/3，MRI顯示后方韌帶無損傷；c)ASIA分級為E級，不需進行椎管減壓術[4]。排除標準：a)T10以上胸椎骨折和L2以下的腰椎骨折；b)伴有三柱損傷的骨折類型，骨折為不穩定型；c)單純后路撐開無法復位滿意的骨折或需行后路減壓的骨折[5]。比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義(見表1)。

1.2 手術方法 傳統后正中入路剝離脊旁肌，暴露椎板及雙側關節突關節，置入椎弓根釘，行骨折固定復位。肌間隙入路取后正中切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至正中旁開約2.0 cm，尋找多裂肌與最長肌間隙，一般在T12～L2節段正中旁開1.5～2.0 cm即為肌間隙，切開胸腰筋膜，鈍性分離肌間隙直達關節突和橫突，用電凝剝離小關節突的外側部分，采用人字嵴或橫突定位方法進行椎弓根螺釘置入。術畢縫合肌間隙表面筋膜，肌肉自然對合，封閉死腔[6]。術后在能耐受疼痛的情況下行腰背肌功能鍛煉。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.3 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、出血量、術后下地時間、術前、術后1周及術后1個月疼痛視覺模擬量表評分、術后1年隨訪腰背痛日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分，術后定期隨訪行脊柱正側位X線片檢查，測量術前、術后隨訪時Cobb角的變化，計算出Cobb角矯正度，觀察有無內固定松動、斷釘、斷棒及復位丟失等并發癥。

1.4 統計學處理 用SPSS 13.0統計軟件對所得數據進行統計分析，手術時間、出血量、術后耐受腰背肌鍛煉時間、術后下地時間、術前、術后1周及術后1個月疼痛視覺模擬量表評分、術后1年隨訪腰背痛日本骨科協會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分、Cobb角矯正度的變化采用成組t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者性別、年齡、受傷節段及隨訪時間、Cobb角矯正度等方面比較，差異無統計學意義(見表1～2)，但肌間隙入路組在手術時間、出血量、術后耐受腰背肌鍛煉時間、術后下地時間、術后1周及術后1個月疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、術后1年隨訪腰背痛JOA評分等方面具有明顯優勢，差異有統計學意義(見表2～3)。所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間20～36個月，平均26.6個月，未出現椎體高度丟失、再骨折、螺釘松動、斷棒、斷釘等并發癥。

表2 兩組患者手術結果比較

表3 兩組患者在術前、術后1周及術后1個月VAS評分比較分)

3 討 論

脊柱椎旁肌分為多裂肌、最長肌和髂肋肌，其中多裂肌是椎旁肌中的重要肌群，主要起穩定脊柱的作用。多裂肌起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束，表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，對脊椎活動起定向作用，深層肌束只是分布兩個相鄰椎體間，對脊柱節段間的平衡運動和剪切力起控制作用[7]。傳統的胸腰椎后正中入路手術廣泛剝離椎旁肌，會損傷腰神經后內側支，術中長時間牽拉椎旁肌，術后瘢痕形成等，導致椎旁肌的失神經支配和肌肉纖維化。同時腰動脈背側支(主要是分布于豎脊肌的降肌支)術中因長時間牽拉，電凝止血等而受到損傷，椎旁肌缺血，代謝紊亂，從而造成肌肉壞死萎縮，導致術后腰背不適等并發癥發生。

隨著對椎旁肌解剖的深入研究，有學者發現多裂肌與鄰近肌肉之間存有間隙，肌束間本身也有諸個分裂面(可分為5條肌束)，通過這些間隙和分裂面鈍性分離肌束，可減少對多裂肌的損傷[8]。1968年Wiltse等[3]提出了經椎旁肌間隙入路的概念，通過多裂肌與最長肌之間的間隙到達小關節突，當時主要用于下腰椎的后外側融合和不需椎管減壓的椎弓根置釘，避免了椎旁肌的廣泛剝離，但所采用的是雙側旁正中切口，術后遺留2處切口瘢痕。后來考慮到美容效果和降低再次手術的難度，進行了一定程度改進，通過后正中單一切口進行雙側的椎旁肌間隙入路，即切開腰背筋膜后，鈍性分離多裂肌與最長肌之間的間隙，直接到達椎弓根螺釘置入點[9]。

本組患者分別采用后正中入路及經多裂肌和最長肌間隙入路治療無神經癥狀型胸腰椎骨折，治療中發現肌間隙入路組在手術時間、出血量、術后耐受腰背肌鍛煉時間、術后下地時間、術后疼痛視覺模擬量表評分、術后1年腰背痛JOA評分明顯優于后正中入路組。Cobb角矯正度兩組間差異無統計學意義，說明肌間隙入路也能很好的進行胸腰椎骨折復位固定。因此經多裂肌和最長肌間隙入路具有以下優點：a)所有顯露過程都是在肌間隙完成，保留了椎旁肌肉的起止點，保護了多裂肌深面的神經支配，避免了多裂肌的失神經性退變；b)直接通過肌間隙顯露關節突及橫突，顯著減少手術時間；c)準確的肌間分離可以保證操作是在無血管的界面進行，能夠顯著減少術中的出血量；d)由于經椎旁肌入路保留了多裂肌的完整性，可以使患者在術后早期腰背肌鍛煉及早期下地，能夠明顯減少患者術后的疼痛及各種并發癥，減少脊柱退變及遠期腰背痛的發生；e)能夠達到常規后正中入路同樣的椎體復位及Cobb角矯正度；f)符合微創手術理念[10]。但是經多裂肌和最長肌間隙入路是在一個相對較小的范圍內暴露椎弓根進釘點，相對傳統入路顯露范圍及視野明顯狹窄，并且L2以下多裂肌肌間隙沒有上腰段清晰，因此對于肥胖患者及L3以下的患者不適宜肌間隙入路進行椎弓根螺釘固定。對于部分胸腰椎爆裂性骨折，術后相對穩定性較差的患者需要置入橫連桿。肌間隙入路沒有暴露出椎板及棘突，因此對于部分截面積較大的及特殊形狀的橫連桿置入難度較高，增加手術時間及破壞后柱結構，并且擠壓部分棘突椎板，引起術后腰背痛的發生。本組患者橫連接采用較小截面的鈦棒穿過棘間韌帶配合雙側鉤釘固定，操作比較方便，對后方結構破壞較少，固定牢靠。

綜上所述，肌間隙入路具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、能早期進行腰背肌功能鍛煉、臥床時間短及腰背痛發生少等優點，是一項比較實用的臨床技術，值得推廣。

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Clinical Outcome of Pedicale Screw Fixation through Tow Different Approach in Treatment of Thoracic and Lumbar Fracture

WU Jian，YANG Jing-hua，ZHANG Wei，etal

(Department of Orthopaedics，Changshu NO.2 People′s Hospital，Changshu 215500，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical outcomes of thoracolumbar fractures treatment through pedicle screw fixtion with intrasacrospinal muscular approach and conventional approach.MethodsFrom October 2009 to November 2011，a total of 120 cases of non-neurological symptoms patients with thoracic and lumbar spine fractures were included in the study.The patients were divided into two groups：intrasacrospinal muscular approach group and conventional approach group.We analyzed operative time，blood loss，duration of recumbence，the correction of Cobb′s angle，preoperative and postoperative VAS score and the low back pain JOA score after one year.ResultsIntrasacrospinal Muscular Approach group in operative time，blood loss，duration of recumbence，postoperative VAS score and the low back pain JOA score were significantly better than the conventional approach type.The correction of Cobb′s angle between the two groups were not statistically significant.ConclusionTreatment of pedicle screw fixtion for the thoracolumbar fracture with intrasacrospinal muscular approach is a practical comprehensive method.

posterior approach；intrasacrospinal muscular approach；thoracic and lumbar fracture

1008-5572(2014)03-0199-03

R683.2

：B

2013-09-09

吳健(1979- )，男，副主任醫師，江蘇省常熟市第二人民醫院脊柱外科，215500。