3.0 TMR擴散加權成像對淚腺上皮性腫瘤的診斷價值

張荷煥，穆學濤，王宏*

淚腺是眼眶最大的腺體，也是眼眶內惟一同時含有上皮細胞和淋巴細胞的組織，其組織結構的復雜性決定了淚腺腫瘤的多樣性。主要包括上皮性腫瘤、淋巴細胞性病變以及炎性假瘤[1]。其中淚腺上皮性腫瘤是淚腺區最常見的腫瘤，各家報道比例不一，有報道約占淚腺腫瘤的50%[2]。由于淚腺上皮性腫瘤臨床表現缺乏特異性造成臨床診斷困難，影像學檢查特別是MRI成為本病的重要檢查手段。其中良性混合瘤治療不恰當易復發，多次復發具有惡變傾向；腺樣囊性癌惡性程度高，早期可局部蔓延甚至遠處轉移。現有的常規方法鑒別其良惡性仍是個難題，因此探索更先進的檢查技術觀察淚腺上皮性腫瘤的特征是必不可少的。

DWI技術近年來已經成為放射學領域的研究熱點并廣泛應用于臨床，其價值得到明確肯定。已有研究表明，DWI對眼眶腫瘤良惡性的診斷及鑒別診斷具有重要意義[3-4]。因此，筆者采用3.0 T MR儀，聯合常規MRI和DWI影像特點分析病灶，著重觀察DWI及ADC值對良、惡性淚腺上皮性腫瘤的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

搜集2012年1月至2013年12月北京武警總醫院眼眶病研究所42例淚腺上皮性腫瘤患者的完整資料并進行回顧性分析，所有患者術前1周內均行MRI檢查，且所有病灶均經手術病理證實。其中良性腫瘤17例，均為多形性腺瘤，男9例, 女8例，年齡10～74歲，中位年齡41歲，復發者3例。惡性腫瘤25例，包括腺樣囊性癌16例，男6例，女10例，年齡13～71歲，中位年齡47歲，復發者3例；黏液表皮樣癌5例，男3例，女2例，年齡32～65歲，中位年齡55歲，復發者1例；低分化腺癌3例，男2例，女1例，年齡38～70歲，中位年齡44歲；中分化腺癌1例，男性，50歲。臨床表現：患者多以眼部癥狀首診，2例因頭暈、頭痛就診。良性者主要表現為眼眶外上方無痛性緩慢生長腫塊，眼球輕度突出，上瞼腫脹伴酸澀不適，抬高受限，流淚，3例伴視物模糊；眼科檢查：淚腺區可觸及質中或質韌腫塊，無觸痛，有壓痛或輕壓痛，眼球上轉受限，余方向運動到位，1例眼球不能活動。惡性者除以上表現外，病史相對較短，可伴疼痛，1例腺樣囊性癌侵犯鼻竇患者曾有鼻竇炎手術史及鼻根部外傷史。

1.2 檢查方法

采用西門子公司3.0T超導型MR掃描儀(Siemens Trio Tim)，8通道頭顱相控陣線圈，掃描前囑患者閉眼保持不動，不能配合者采用藥物鎮靜處理，采取仰臥位掃描。

1.2.1 常規MRI

首先行定位掃描，平掃行軸面及冠狀面T1WI、T2WI序列掃描。掃描參數：FLASH T1WI：TR 200 ms，TE 2.46 ms，TSE T2WI：TR 3400 ms，TE 108 ms，FOV 190 mm×190 mm，矩陣256×320，層厚3 mm，層間距為10%層厚，1次掃描獲得19幅圖像。

1.2.2 DWI

DWI采取橫軸面，應用平面回波成像(Echo Planar Imaging，EPI)技術，單次激發。掃描參數：TR 3300 ms，TE 99 ms，FOV 210 mm×210 mm，矩陣192×192。層厚3 mm，層間距為10%層厚，b值選取0 mm2/s、500 mm2/s、1000 mm2/s，擴散敏感梯度應用在層面編碼方向，激勵4次，用時1 min 44 s。1.2.3 增強掃描

通過肘靜脈推注對比劑釓噴酸葡胺注射液，劑量為0.1 mmol/kg。注射對比劑后立即行軸面、矢狀面、冠狀面FLASH T1WI序列掃描，軸面增強TIWI同時應用脂肪抑制技術。掃描參數：TR 200 ms，TE 1.5 ms，FOV 190 mm×190 mm，矩陣256×320，層厚3 mm，層間距為10%層厚，1次掃描獲得19幅圖像。

1.3 圖像分析

腫瘤的影像分析標準：(1)部位：單側或雙側、局限性或彌漫性，是否累及眼瞼、眼外肌、肌錐內、眶尖等結構；(2)信號：平掃T1WI、T2WI、DWI、ADC特點，增強后病灶信號改變；(3)形態、邊緣及毗鄰結構的改變及遠處轉移；(4)DWI分析及ADC值測量：預先設定b=0、1000 s/mm2[3]，工作站自動處理DWI原始數據并生成相應的ADC圖，由2名有經驗的醫師在不知病理結果的情況下，結合平掃及增強圖像，共同協商選取感興趣區(ROI)進行ADC值測量。ROI面積[3]4 mm2，圓形，選取腫瘤實性部分，避開病灶內囊變、出血、鈣化及病灶邊緣，盡量選取病灶擴散受限最明顯區。

1.4 統計學分析

圖1 女，46歲，淚腺多形性腺瘤。A～C：軸面平掃及增強示左眼眶淚腺區橢圓形腫塊，邊界清楚，T1WI呈低信號；T2WI呈稍高信號，信號均勻，增強后呈明顯較均勻強化。D：ADC圖病灶呈稍高信號，擴散受限最顯著區ADC值為1.218×10-3 mm2/s。E～G：軸面DWI圖，依次為b=0、500、1000 s/mm2，病變呈稍高信號，可見病灶信號隨b值增加而減低，提示病變擴散受限不顯著圖2 男，41歲，淚腺腺樣囊性癌(篩狀型為主)。A～C：軸面平掃及增強示左眼眶淚腺區長圓形腫塊，邊緣欠光整，T1WI呈中等信號；T2WI呈稍高信號，信號不均，可見線狀低信號影；D：ADC圖病灶呈稍低信號，擴散受限最顯著區ADC值為0.898×10-3 mm2/s。E～G依次為軸面b=0、500、1000 DWI圖，病變呈高信號，可見病變信號隨b值增加減低不明顯，提示病變擴散受限Fig.1 Case of pleomorphic adenoma in a 46 year-old woman.A—C: Axial MRI show oval mass lesion with edge smooth at fossa for lacrimal gland of left orbit.Pre-contrast scan show homogeneously low signal on T1WI and slightly high signal on T2WI.Post contrast show homogeneous enhancement.D: The ADC value at the lesion with most signifi cantly restricted diffusion was 1.218×10-3 mm2/s.E—G: DWI reveals a lesion with slightly high signal intensity.The signal of tumor decreases from the b 0 to b 1000.Fig.2 Case of adenoid cystic carcinoma in a 41 year-old man.A—C: Axial MRI show oval mass lesion at fossa for lacrimal gland of left orbit.The edge is not smooth.Pre-contrast scan show homogeneously moderate signal on T1WI and slightly high signal on T2WI.The signal on T2WI is inhomogeneous, there are linear low signal in the lesion.Post contrast show inhomogeneous enhancement.D: The ADC value at the lesion with most signifi cantly restricted diffusion was 0.898×10-3 mm2/s.E—G: DWI reveals a lesion with high signal intensity.The signal of tumor had no attenuation from the b 0 to b 1000.

圖3 男，46歲，低分化腺癌。A～B：橫軸面平掃示右眼眶淚腺區等T1WI 及等、短T2WI軟組織腫塊，形態不規則，信號欠均勻，部分包繞眼球。C：ADC圖示擴散受限最顯著區ADC值為0.815×10－3 mm2/s。D～F：依次為軸面b=0、500、1000 DWI圖，病變呈高信號，病變信號隨b值增加無明顯減低，提示病變擴散受限。Fig.3 Case of poorly differentiated adenocarcinoma in a 46 year-old man.A—B: Axial MRI show mass lesion with edge irregularity at fossa for lacrimal gland of right orbit.Pre-contrast scan show homogeneously moderate signal on T1WI and moderate signal on T2WI.The signal on T2WI is inhomogeneous, there are linear low signal in the lesion.C: The ADC value at the lesion with most signifi cantly restricted diffusion was 0.815×10-3 mm2/s.D—F: DWI reveals a lesion with high signal intensity.The signal of tumor had no attenuation from the b 0 to b 1000.

使用SPSS16.0軟件進行統計學分析。良惡性腫瘤的ADC值比較用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05表明差異具有統計學意義；繪制ADC值診斷淚腺上皮性腫瘤良惡性的受試者工作特征(ROC)曲線，利用ROC曲線分析得出良惡性腫瘤ADC值的界值。腫瘤的ADC值大于界值時考慮為良性，ADC值小于或等于界值時考慮為惡性，計算ADC界值診斷腫瘤良惡性的靈敏度、特異度、準確度。

2 結果

2.1 一般情況

所有腫瘤均為一側發病，右眶23例，左眶19例。良性腫瘤17例，均為多形性腺瘤，復發者3例。惡性腫瘤25例，包括腺樣囊性癌16例，復發者3例，黏液表皮樣癌5例，復發者1例，低分化腺癌3例，中分化腺癌1例。

2.2 常規表現

良性腫瘤中12例表現為淚腺窩內邊界清楚的類圓形或橢圓形軟組織腫塊(圖1)，2例呈淺分葉狀，T1WI腫瘤呈稍低信號，病灶內偶可見點狀低信號，T2WI腫瘤呈稍高信號，病變信號較均勻，增強掃描腫瘤呈中度均勻或較均勻強化，1例腫瘤內部囊變區未見強化；2例復發者腫塊形態不規則，1例復發者呈多發結節狀，3例復發者腫瘤沿眶外側壁向后或向眼球后方延伸，T1WI呈不均勻等信號，T2WI呈不均勻長或稍長T2信號，增強后呈中度至明顯不均勻強化。25例惡性腫瘤表現為淚腺正常形態消失，淚腺區可見橢圓形、不規則形、分葉狀軟組織腫塊，均位于淚腺眶部(圖2, 3)，1例病變侵犯鼻竇及眶壁骨質，4例腫瘤沿眶外側壁向眶尖蔓延，1例病變與同側外直肌、上斜肌分界不清，3例伴同側上眼瞼增厚，2例復發者病變形態極不規則，2例復發者呈多發結節狀并部分融合；惡性腫瘤T1WI呈均勻或不均勻等信號，4例呈稍低信號，T2WI腫瘤呈不均勻等或稍長T2信號，增強后腫瘤可見中度至明顯不均勻強化，3例表現為邊緣及結節狀明顯強化，1例可見同側額部腦膜明顯增厚強化，1例腺樣囊性癌復發者表現為不均勻輕度強化。

表1 不同類型淚腺上皮性腫瘤的ADC值統計結果(10－3 mm2/s)Tab.1 ADC value of different lacrimal epithelial tumor (10－3 mm2/s)

圖4 42例腫瘤ADC值分布散點圖 圖5 ADC值的ROC曲線Fig.4 scatterplot of ADC value of 42 cases. Fig.5 ROC curve for ADC values.

2.3 DWI表現及ADC值測量

17例良性腫瘤中14例DWI表現為較均勻等信號或稍高信號，2例為稍低信號，1例病灶中心可見囊變區，周邊實性部分呈稍高信號，隨著b值增加17例良性腫瘤的信號強度實性部分可見不同程度下降(圖1)；25例惡性腫瘤中20例表現為均勻或不均勻稍高信號，隨著b值增加病變的信號強度下降多較良性腫瘤不明顯(圖2，3)，3例腫瘤表現為極不均勻混雜信號，2例表現為稍低信號。

42例淚腺上皮性腫瘤ADC值分布如圖4所示。所有腫瘤總的ADC平均值為(0.965±0.191)×10－3mm2/s。良性及惡性腫瘤的ADC平均值分別為：(1.142±0.096)×10－3mm2/s、(0.845±0.140)×10－3mm2/s(表1)；兩組病變的ADC值差異具有統計學意義(P=0.000<0.01)。

ROC曲線下面積=0.936(＞0.9)(圖5)，以擴散受限最顯著區ADC≤0.968×10－3mm2/s為閾值，診斷淚腺惡性腫瘤的靈敏度為92%，特異度為94%，準確度93%。

3 討論

3.1 病理分類及MRI表現

淚腺上皮性腫瘤指起源于淚腺上皮組織的腫瘤，良性淚腺上皮性腫瘤多為良性淚腺混合瘤(又稱多形性腺瘤)，惡性者主要包括腺樣囊性癌、惡性淚腺混合瘤、淚腺腺癌、黏液表皮樣癌、鱗癌等。良性淚腺混合瘤發生率最高[5]，病理表現為單發圓形或橢圓形腫塊，有完整包膜，鏡下可見病變內上皮細胞及間質成分混雜，可產生黏液。因此，MRI表現為淚腺區邊界清楚的橢圓形腫塊，偶可囊變，一般為長T1、長T2信號，增強后中度至明顯較均勻強化，鄰近骨質多呈受壓改變。腺樣囊性癌[5-6]是淚腺上皮性腫瘤的第二位好發腫瘤，多無包膜或包膜不完整，可有小囊樣出血、壞死，實體型瘤細胞排列致密，篩狀型腺腔內含黏液；腫瘤呈浸潤性生長，沿血管及神經蔓延，可破壞鄰近骨質，亦可向鼻竇、顱內侵犯。惡性混合瘤[5]多無包膜或包膜不完整，鏡下可見灶性惡變。腺樣囊性癌[6]MRI表現多種多樣，呈邊界清楚或不清的軟組織腫塊，形態多變，一般為等T1、等或稍長T2信號為主，部分病灶中心可見壞死或出血信號，增強后實質部分呈中度至明顯較均勻強化，鄰近骨質可見破壞征象。

3.2 DWI技術及ADC值

DWI是一種MR功能成像技術，通過檢測活體組織水分子的微觀擴散運動，反映人體組織的空間結構信息以及病理生理狀態下不同組織水分子交換的功能狀態[7]。臨床上常用ADC值來反映不同組織水分子的擴散速度，主要與組織細胞結構、細胞膜完整性及微循環灌注有關[7-8]。而惡性腫瘤細胞通常增殖活躍，排列致密，數量多，核漿比例高，細胞外間隙小，水分子擴散受限，造成ADC值減低，在DWI圖像上呈高信號[7-8]。臨床研究已表明，b值越大所得ADC值越穩定，但DWI圖像信噪比下降，解剖結構模糊[9]。近年來DWI應用極為廣泛，尤其在急性腦梗死、腹部、前列腺病變時被列入常規掃描，更有全身[10]DWI的研究。

淚腺上皮性腫瘤是常見的眶內腫瘤，但單獨對其進行DWI及ADC值的研究甚少，多與其他眶內腫瘤一起報道。且文獻對于腫瘤性病變的DWI及ADC值的研究，b值選取多集中在500～1200 s/mm2[11-12]，而對于眼眶腫瘤，郭健等[3]采用b=1000 s/mm2。筆者選取b=1000s/mm2，預實驗所得圖像無明顯變形及偽影，可以用于淚腺上皮性腫瘤ADC值的測量。郭健等[3]對77例眶內腫塊進行DWI研究，結果顯示良性腫塊的平均ADC值高于惡性，當ADC值≤1.05×10－3mm2/s時提示惡性可能性大。Sepahdari等[4]研究47例眼眶腫塊，發現當ADC<1.0×10－3mm2/s時提示惡性可能性大。以上研究表明，眶內腫瘤病理類型繁多，其ADC值及腫瘤的良、惡性差異與ROI的選擇和病例樣本分布密切相關。文獻也有類似報道[13]。本研究結果顯示，隨著b值增加大部分良性腫瘤信號強度可見不同程度下降；多數惡性腫瘤信號強度下降較良性腫瘤不明顯。

本研究測量腫塊內擴散受限最顯著區域ADC值，結果顯示良性腫瘤的ADC平均值為(1.142±0.096)×10－3mm2/s，惡性腫瘤的ADC平均值為(0.845±0.140)×10－3mm2/s，兩組病變的ADC值差異具有統計學意義(P=0.000)。但郭健等[3，14]將癌與良性實性腫塊比較，所得ADC值無差異，與本研究結果不一致。分析認為本研究多形性腺瘤及腺樣囊腺癌居多數，偏移較小。郭健等[3，14]研究中淚腺腫瘤只包括6例淚腺混合瘤和4例淚腺癌，并與血管瘤等一起研究，且無腺樣囊性癌，而腺樣囊性癌發生率位居淚腺上皮性腫瘤的第二位，僅對于淚腺腫瘤來講，其研究對象偏移較大。而Wang等[15]研究結果顯示分化較差的癌具有較低的ADC值，明顯低于良性腫瘤，與本研究結果一致。

本研究ROC曲線下面積為0.93，表明用ADC值鑒別腫瘤良惡性的準確度較高。選擇以擴散受限最顯著區域的ADC值(≤0.968×10－3mm2/s)為閾值，診斷惡性淚腺上皮性腫瘤的靈敏度為92%，特異度為94%，準確度93%。對于常規MRI表現具有良性特征的腫瘤，測得其ADC值較低，提示腫瘤的惡性可能，減低了腫瘤的漏診率。

綜上所述，DWI可以揭示良惡性淚腺上皮性腫瘤的擴散特征，通過對ADC值進行定量分析，為淚腺良、惡性上皮性腫瘤的鑒別診斷提供客觀依據。DWI作為一種安全無創的MRI檢查手段，可以提供MRI常規掃描無法顯示的信息，除了能夠顯示腫瘤的形態學特征，還可反映組織細胞的功能狀態，且ADC值可以定量分析，一定程度上提高了良、惡性淚腺上皮性腫瘤的術前診斷正確率，有利于臨床醫師選擇合理、個性化的治療方法。另外，由于炎性假瘤等淚腺非上皮性腫瘤多未經病理證實，樣本數較少，未被納入本研究，有待于擴大樣本量進一步研究。

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