HBV相關肝硬化結節多步演變MR影像特征研究現狀及最新進展

張巖巖，張琦，李云芳，李宏軍

肝細胞癌(HCC)是肝臟最常見的原發惡性腫瘤，是世界上導致人類死亡的第三大癌癥，每年有超過70萬新發病例，近60萬患者死亡。我國是世界上HCC發生率較高的國家之一，高達52.1/10萬人口，占全世界新發病例的50%以上[1-2]。肝癌與嗜肝病毒尤其是乙肝病毒感染密切相關，由感染病毒到慢性炎癥到肝硬化最后進展為肝癌的發展過程已被世界公認，中國85%的肝癌都與乙肝相關。1995年世界胃腸病大會國際工作組(International Working Party，IWP)對肝細胞癌的演變機制進行推測，認為：再生結節(RN)可發展為低級不典型增生結節(LGDN)和高級不典型增生結節(HGDN)再發展為帶亞灶HCC的DN，進一步發展為小肝細胞癌(small HCC)，最終成為肝細胞癌(HCC)，所以早期肝癌與肝硬化結節具有密切關系，如果能準確識別并鑒別肝硬變背景下結節的性質將有助于對HCC高風險人群進行病情監測、治療方案選擇及預后評估。

血流動力學的改變是肝硬化結節癌變過程中一個重要的伴隨癥狀，RN和LGDN以門靜脈供血為主，隨著結節去分化的進展，血管生成通路被激活，尤其是以非配對小動脈及微動脈增加為特點[3-4]，結節也由以門靜脈供血為主轉變為以肝動脈供血為主，90%以上肝細胞癌是以豐富的動脈供血為主，表現為動脈早期強化明顯，門靜脈和平衡期清除也更明顯，因此病灶內的血流動力學研究已成為影像學的研究熱點。然而由HGDN向HCC轉變過程中，HGDN與HCC動脈血供分布情況有重疊，所以實際工作中，兩者的鑒別仍然相當困難。

1 RN

RN是在肝硬化基礎上增生而形成的肝實質小島，為良性的肝硬化結節，通常多發或彌漫散布于整個肝臟。它由再生的肝細胞構成，周圍有纖維隔圍繞，其結構和血供與正常的肝細胞非常相似。根據直徑大小，RN可分為微結節(≤3 mm)、大結節(＞3 mm)和混合結節。2 cm以上的RN多見于長期存在布加綜合征[5]或患有自身免疫性肝炎的肝硬化患者[6]。RN在T1WI和T2WI上多表現為與肝實質相同的等信號，少數在T1WI上可呈高信號，T2WI上呈低信號，RN在T1WI上高信號可能與脂肪、蛋白或銅沉積有關，在T2WI上低信號可能與含鐵血黃素沉著或周圍有被炎細胞和增生的假膽管浸潤的纖維包膜有關。RN絕少在T2WI上顯示高信號。部分RN內有鐵質沉積，MRI是目前無創性評價活體肝臟鐵含量的有效工具之一，它可以較敏感地檢測到體內鐵含量變化所致的局部微環境的改變[7]，由于鐵的順磁效應在T1WI、T2WI上均顯示低信號。磁敏感加權成像(Susceptibility weighted imaging，SWI)是目前檢測鐵沉積最敏感的技術[8]。RN結節主要由門靜脈供血，靜脈注射Gd-BOPTA后結節強化程度同周圍肝實質相似[9]，但延遲期呈略低于肝實質的低信號(圖1)。

2 不典型增生結節(DN)

DN是指一組有不典型增生即存在細胞質和細胞核異常而在組織學上無惡性依據，直徑在1 cm以上的肝細胞群。DN是一種腫瘤性病變，也可能屬于癌前病變，由于該病變可有也可無細胞或結構異型性，因此分為低級DN和高級DN，兩者的異型程度和惡性潛能依次增高[10]。Iavarone等[11]在一項36個LGDN和HGDN穿刺標本組成的前瞻隊列研究中證實隨著結節體積的增大，后者具有更高的惡轉傾向。美國肝病研究學會(American Association for the study of liver diseases，AASLD)最新制訂的指南指出，DN不能和腫瘤一樣治療，確診或懷疑DN者不應過于監測或追蹤[12]。隨著DN繼續進展，其中可出現癌變細胞，及早期肝癌。

2.1 低級不典型增生結節(LGDN)

低級DN是一種克隆性或腫瘤性病變而不是增生性病變，結節具有輕度異型性，結構上尚未見明確異型性。其內可見大細胞或小細胞改變，包含許多匯管區和終末肝小靜脈，常呈正常分布，確診需要肝穿活檢或手術病理。低級DN和一般再生性結節的區別比較困難[13]，提示低度DN的特征只包括病變的大小以及出現孤立的無膽管伴行的動脈。MRI被認為是顯示DN最敏感的影像方法，其敏感性文獻報道差異較大，從15%～60%都有，癌變的概率也多少不一。典型DN的MRI特點為T2WI低信號，T1WI上信號多變(低信號，等信號或高信號)。如果DN含鐵量明顯增高，則在T1WI、T2WI上均表現為低信號，增強掃描均無強化。但從動態增強掃描圖像，LGDN無法同RN相鑒別。

2.2 高級不典型增生結節(HGDN)

高級DN是指具有中度或以上的細胞學或組織學異型性，未達到HCC水平，但具有許多提示癌前病變或癌的特征：⑴細胞異型性、密度明顯增加，是周圍肝細胞密度的1.3～2.0倍；⑵結構異型性，形成假腺樣或硬癌樣改變，肝板增厚(大于3個細胞)；⑶結節內結節，提示增殖旺盛。DN的MRI表現可歸納為兩類：一類具有“結中結”表現，中央結節為T1WI低信號，T2WI呈等或稍高信號，動態增強為早期強化；其周圍在T1WI上為高信號，T2WI為高或等信號，動態增強為逐漸輕度強化；另一類信號較均勻的DN在T1WI以等或稍低信號為主，在T2WI上主要為等或稍高信號，動態增強過程中動脈期強化較明顯，門脈期以等信號為主，延遲期為等信號及稍高信號。HGDN很難同高分化肝癌鑒別[14-16]，在HGDN內部也可有HCC微灶形成。與HCC的鑒別點是DN極少在T2WI上呈現高信號。LGDN和HGDN在長期的隨訪中可消失不見，但大多數的HGDN會迅速發展為HCC[17](圖2)。

3 小肝癌(SHCC)

圖1 RN。女，48歲。A：軸面T1WI示肝內彌漫多發稍高信號小結節，結節大小不等；B：T2WI示小結節顯示為低信號；C：T1WI增強動脈期圖像示主動脈明顯強化, 肝內結節未見異常強化；D：為延遲3 min后圖像，結節呈低信號圖2 結中結。男，59歲。A：T2WI示肝右后葉可見小圓形高信號病灶(箭)；B：T1WI示病灶呈低信號，周邊可見環狀高信號影(箭)；C：靜脈注射釓造影劑后的動脈期病灶呈明顯異常強化(箭)；D：延遲掃描可見中心病灶明顯廓清呈低信號，周邊亦可見環狀低信號，呈雙環征(箭)圖3 小肝癌。男，61歲。A：T2WI示肝右前葉近膽囊旁可見類圓形略高信號影(箭)；B：團塊在T1WI呈低信號(箭)；C：增強掃描動脈期病灶明顯異常強化(箭)；D：延遲3 min后，病灶明顯廓清(箭)Fig.1 Shows RNs.Female, 48 Y.A: Axial T1WI image shows diffuse slightly high signal nodules within the liver parenchyma, which vary in size.B:T2WI image could see that the nodules showed low signal.C: T1WI enhancement scanning arterial phase, aorta abdominalis obvious reinforcement,intrahepatic nodules no enhancement.D: Shows delay phase after 3 min, the nodules are low signal.Fig.2 Shows “a nodule within a nodule”.Male, 59 Y.A: T2WI shows a small round high signal intensity nodules (arrow) in the posterior lobe of liver.B: The lesions displays low signal, annular high signal around in the T2WI (arrow).C: Arterial phase the lesion shows visible enhancement (arrow).D: Delay scanning displays center low signal lesion, visible low signal ring around the lesion, a double loop (arrow).Fig.3 Shows a sHCC.Male, 61 Y.A: T2WI image shows a round slightly high signal (arrow) in hepatic anterior right near the gallbladder.B: The lesion shows low signal on T1WI (arrow).C: The lesion displays arterial enhancement (arrow).D: Delay phase after 3 min shows clear out (arrow).

WHO、日本和韓國學者將＜2 cm的腫瘤診斷為早期小肝癌[18-19]；在我國SHCC是指＜3 cm的孤立癌結節或者2個癌結節直徑之和＜3 cm。我們發現部分sHCC (＜1.5 cm)在T1WI和T2WI上呈等信號，僅在增強掃描時明顯強化，同樣地部分sHCC在T1WI呈高信號，T2WI呈低信號，因此很難和DN鑒別。典型sHCC在T1WI上以低或稍低信號為主，在T2WI以高或稍高信號為主，增強掃描動脈期明顯異常強化，延遲期快速廓清。T1WI低信號的主要原因為病灶的纖維化、液化壞死；T2WI高信號是由于腫瘤內血竇增加、脂肪沉積、細胞密度增加及結締組織減少[20-21]。Ebara等[22]對小肝癌信號改變影響因素的研究表明，T1WI上信號愈高表示癌組織分化愈好，癌內有較多肝糖原或銅沉積，而周圍肝組織內有較多鋅沉積；T2WI上信號愈高則表示癌組織分化愈低。部分肝癌可見包膜，包膜一般呈雙層結構，內層為纖維組織，外層為豐富的受壓小血管或新生的膽管，內層比外層薄，T1WI顯示腫瘤包膜更為敏感，呈現腫瘤周圍的低信號帶，增強掃描后于門脈期及平衡期欠規則、環形高信號帶。彌散加權成像(diffusion weighted imaging, DWI)對肝臟病變(特別是肝癌)的檢出敏感度較常規T2WI序列高[23]。小b值(＜200 s/mm2)黑血擴散成像可抑制肝實質的背景血管信號，更有利于病灶的檢出；而大b值(＞200 s/mm2)提供擴散的信息，有利于腫塊的定性[24](圖3)。

另外，在MRI檢查中的另一難點是肝硬化背景下一些小的(＜2 cm)富血供結節，常常沒有特異性的影像表現[25]，常被誤診為小肝癌。動靜脈分流和門靜脈末梢阻塞引起的一過性動脈期增強，在影像上要注意與肝癌動脈期的強化相鑒別，但分流引起的動脈期強化常呈楔形，且多分布于肝周。早期的不典型血管瘤亦可出現小肝癌的強化方式，臨床需3～6個月后復查，對病灶進行定性診斷。早期高分化肝細胞癌(HCC)與HGDN的診斷及鑒別診斷一直是爭論的焦點，也是診斷的難點[19，26]。隨著核磁新技術和新型對比劑的不斷開發和研究，肝硬化結節的早期診斷及鑒別診斷將成為現實。

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