微創(chuàng)加長型PFNA治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折15例臨床體會

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科,福建 福安 355000

微創(chuàng)加長型PFNA治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折15例臨床體會

曾峰周之平程宏振林鴻寬張中寧

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科,福建 福安 355000

目的：探討加長型PFNA治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折的臨床療效。方法：選取股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折患者15例，采用加長型PFNA進(jìn)行治療。術(shù)后隨訪觀察骨折愈合情況及評估髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果：15例病人切口均為一期愈合，X線片復(fù)查骨折對位、對線良好。術(shù)后觀察12～ 48個月，15例骨折全部愈合。按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率達(dá)100%，按膝關(guān)節(jié)KSS功能評分優(yōu)良率達(dá)93.3%。結(jié)論：加長型PFNA治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折，手術(shù)操作方便，創(chuàng)傷小，固定可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

加長型PFNA；股骨干骨折；股骨頸骨折

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折多發(fā)于青壯年，且為高能量損傷伴有多發(fā)損傷。1953年 Delaney和Street首次報告了這種損傷，股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折約占全部股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]。近年來隨著交通運輸業(yè)的迅速發(fā)展，其發(fā)病率有不斷增加的趨勢[2]。筆者應(yīng)用加長型防旋股骨近端髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)治療股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折15例，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2014年1月我科收治的股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折患者15例，其中男性11例，女性4例。年齡21～59歲，平均年齡38歲。其中右側(cè)10例 ,左側(cè)5例。受傷原因均為高能量損傷，其中交通傷12例，高處墜落傷3例。合并損傷：腹部損傷1例，同側(cè)髕骨開放性粉碎性骨折1例，同側(cè)足舟骨骨折合并對側(cè)蓋氏骨折1例，同側(cè)脛腓骨骨折3例。閉合性骨折13例，開放性骨折2例；骨折類型：股骨頸骨折均為基底部骨折，GardenⅠ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。受傷時間2～15d，平均4.2d。術(shù)前合并脛腓骨骨折者行跟骨牽引，余者均行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引以維持肢體長度，術(shù)前常規(guī)測量雙側(cè)股骨髓腔狹窄部直徑及股骨長度以初步確定所需髓內(nèi)釘?shù)男吞枺中g(shù)采用AO加長型股骨近端交鎖髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 全麻或硬膜外麻醉，仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)收15°，C臂機透視下閉合復(fù)位股骨骨折。先確保股骨頸骨折的復(fù)位，透視下取兩枚直徑2.5mm的克氏針自股骨外側(cè)皮質(zhì)向股骨頭打入以固定股骨頸骨折(兩枚克氏針要盡可能偏前或偏后以免影響后繼置釘)，于大粗隆尖上方作4～5cm縱行直切口。自大粗隆頂點進(jìn)針并順股骨長軸方向鉆入導(dǎo)針，透視下于股骨干骨折的遠(yuǎn)近骨折段上距斷端約5cm處大腿外側(cè)各做一0.5cm的切口，取3.2mm鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)上鉆透股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，取兩把帶T柄的下肢山茨針旋入股骨髓腔用于提拉復(fù)位股骨骨折端，并由助手于體外輔助維持復(fù)位，另一助手將長導(dǎo)針通過股骨干部骨折端送達(dá)股骨遠(yuǎn)端髓腔中央，在通過髓腔過程中可調(diào)整山茨針以免影響長導(dǎo)針的置入，有限擴髓(擴髓擴大到比所用的髓內(nèi)釘主釘直徑大1mm，同時擴大股骨遠(yuǎn)端髓腔以利后期置入主釘及股骨干骨折斷端的復(fù)位)，插入相應(yīng)的加長型PFNA主釘。透視定位、調(diào)整主釘位置和前傾角，在定位器引導(dǎo)下打入定位針達(dá)股骨頭軟骨下骨，測深，絲攻擴孔達(dá)股骨頸部及頭部后，打入相應(yīng)長度的螺旋刀片，將螺旋刀片加壓鎖定，檢查下肢力線，由臺下助手放松牽引床，通過向近側(cè)叩擊患側(cè)足跟部以盡可能的復(fù)位股骨干部骨折的分離移位，打入股骨遠(yuǎn)端鎖定釘，上尾帽，透視見各骨折復(fù)位固定良好后，拔除兩枚克氏針，置引流管并縫合切口。

2 結(jié)果

手術(shù)時間為60～120min，平均100min。術(shù)中出血量50～150ml，平均90ml。15例病人切口均一期愈合，X 線片復(fù)查骨折對位、對線良好(見附圖1-3)。術(shù)后觀察12～48個月，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分及膝關(guān)節(jié)KSS功能評分，15例髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，除1例(伴同側(cè)髕骨開放性粉碎性骨折)膝關(guān)節(jié)活動功能欠佳外，其余14例膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100%，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)93.3%。15例骨折全部愈合(愈合時間8～11個月，其中股骨頸為 3～5個月，骨干部為8～11個月)。術(shù)后均未出現(xiàn)感染、脂肪栓塞、深靜脈栓塞等早期明顯并發(fā)癥; 無并發(fā)股骨頭缺血性壞死、畸形、無內(nèi)固定松動斷裂等。

3 討論

股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折是一種少見的嚴(yán)重的創(chuàng)傷，其多由高能量損傷所致，一般在髖關(guān)節(jié)屈曲外展、膝關(guān)節(jié)屈曲時由沿股骨干上傳的間接暴力造成。股骨頸骨折多發(fā)生在股骨頸基底部[1]，暴力首先造成股骨干骨折，股骨頸在股骨干骨折后未完全吸收的能量作用下發(fā)生骨折，因所受到的暴力較小，股骨頸骨折移位也較小，甚至只是隱匿型骨折，但常伴有其他系統(tǒng)(顱腦、胸部和腹部等)的損傷和其他部位(髖臼、骨盆、股骨遠(yuǎn)端、髕骨、脛骨近端和跟骨等)的骨折[3]。這種多段骨折治療比較困難，其處理恰當(dāng)與否對患者的骨折愈合、功能恢復(fù)有著十分重要的作用。傳統(tǒng)上對于累及同側(cè)股骨頸及股骨干的骨折無合適的處理方法。骨牽引法，使骨折保持力線和基本對位至骨愈合；用梅花針或帶鎖髓內(nèi)釘貫穿固定，外加髖人字石膏輔助固定；兩塊鋼板于股骨不同面進(jìn)行交錯固定，這種方法使中部骨段完全游離，失去血供不利于骨愈合，同時鉆孔較多，使骨的強度下降，一般不使用[4]。多段骨折分別處理的辦法，包括股骨頸骨折的空心螺釘固定，轉(zhuǎn)子間骨折的DHS或角鋼板固定，股骨干骨折的AO鋼板固定。這些方法手術(shù)時間長，組織暴露廣泛，創(chuàng)傷大，出血多，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，易造成髖內(nèi)翻或旋轉(zhuǎn)畸形、骨不連及骨壞死。1984年Swiont kowski等[5]報道治療同側(cè)股骨頸和股骨干雙骨折時，將股骨頸骨折用多枚松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，再用經(jīng)股骨內(nèi)髁插入的逆行髓內(nèi)釘固定股骨干骨折，取得了較好的療效，但無法在牽引床上完成股骨逆行交鎖髓內(nèi)釘手術(shù)，致使手術(shù)時間長，且對膝關(guān)節(jié)功能影響較大，因此探索一個較為合適的內(nèi)固定方法十分必要。

本研究采用的加長型PFNA內(nèi)固定系統(tǒng)系普通股骨近端交鎖髓內(nèi)釘改進(jìn)而成，很好的克服了以上方法的不足。其特點在于用一枚螺旋刀片將股骨頸或粗隆與股骨干牢固地固定在一起，并防止股骨頭旋轉(zhuǎn)，同時遠(yuǎn)端也可行一到兩枚鎖釘固定，因內(nèi)固定系統(tǒng)處于股骨中軸線上，故最符合骨折固定生物力學(xué)。由于加長型PFNA維持了正常的頸干角并且通過髓腔中央承擔(dān)應(yīng)力，無需重建內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的連續(xù)性，承受扭力小，能起到正常股骨的力學(xué)作用效果；骨組織和釘體之間的彈性應(yīng)力分布均勻，抗旋轉(zhuǎn)作用強，對斷端穩(wěn)定性好，利于骨折愈合，并且防止了髖部畸形的發(fā)生[6]。為了做到股骨頸骨折端的良好復(fù)位固定，術(shù)中我們在牽引復(fù)位股骨頸骨折的情況下預(yù)先打入兩枚克氏針以穩(wěn)定股骨頸部骨折端，而且在打入螺旋刀片之前用絲攻攻透股骨頭頸部骨道以防在年輕患者中打入螺旋刀片時出現(xiàn)股骨頸骨折的再移位。加長型PFNA的應(yīng)用，使同側(cè)股骨頸、股骨干多段骨折可以采用小切口閉合復(fù)位，通過螺旋刀片、主釘、遠(yuǎn)端鎖釘?shù)淖饔茫构晒墙祟^頸干三者牢固結(jié)合一起，一次性完成對股骨頸、股骨干多段骨折復(fù)位的固定，創(chuàng)傷小，失血少，固定牢固，可早期行髖膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，特別是粉碎性骨折等不穩(wěn)定骨折更能體現(xiàn)其牢固、穩(wěn)定、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點。綜上所述，股骨干合并同側(cè)股骨頸骨折患者行加長型PFNA內(nèi)固定處理療效滿意，值得推薦。

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[4]李鋒,楊長生,張忠民,等.帶鎖髓內(nèi)釘加小鋼板治療股骨干多段骨折[J].河南外科學(xué)雜志,2007,13(2):93.

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[6]陳冬林,包洪衛(wèi).股骨多段骨折重建型交鎖髓內(nèi)釘固定(附11例報告)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，26(5):380-381.

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2014.09.05)