子宮內膜非典型增生患者米非司酮與甲基睪丸素治療前后的療效對比分析

陳初珍 羅蕓

子宮內膜（Endometrium， EM）增生是一種女性常見病、多發病，且是子宮內膜癌前病變的癥狀之一。有研究發現30%子宮內膜非典型增生（Atypical endometrium hyperplasia， AEH）患者將發展為子宮內膜癌[1]。其發病年齡跨度大、分布廣，臨床診斷和治療主要依賴于病理形態學診斷。根據組織學病變程度AEH可分為三級：I級即EM輕度非典型增生，表現為EM腺瘤樣增生；II級即EM中度非典型增生，在I級基礎上腺上皮中度異型性改變；III級即EM重度非典型增生，在I級的基礎上腺上皮發生重度異性改變[2]。米非司酮（Mifepristone，MP）是一種新型的強力抗孕激素藥物，能使體內的雌激素維持較低水平，且抑制子宮內膜的發育，從而萎縮甚至閉經。甲基睪丸素（Methyl testosterone， MT）能經胃腸道和口腔黏膜吸收，在體內能對抗雌激素，抑制EM的生長和卵巢垂體的功能[3-4]。

本院在2010年8月-2013年2月對80例AEH患者采用MP和MT進行藥物治療，考察藥物治療前后的的療效，現將研究結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫院自2010年8月-2013年2月經診刮病理確診為AEH患者80例。患者病歷資料齊全，年齡20~40歲，平均（27.7±7.4）歲。納入標準：（1）患者年齡在20~40歲；（2）強烈要求保留生育功能；（3）經診斷性刮宮或宮腔鏡檢查獲得子宮內膜標本，經組織學診斷為AEH臨床癥狀者；（4）治療前檢查未發現子宮內膜外病變（FIGO IA期）。排除標準：（1）組織分化差，或低分化；（2）組織學類型為非子宮內膜樣癌；（3）超聲或MRI明確提示有子宮肌層浸潤；（4）治療前檢查發現有子宮外移的癥狀；（5）有孕激素治療的禁忌證，如肝腎功能異常，血栓栓塞性疾病史等；（6）患者合并有其他的婦科惡性腫瘤；（7）排除病歷資料不全，受試依從性差的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療前檢查 治療前需要確認患者的全血細胞計數正常；血生化指標顯示肝腎功能正常；出凝血功能正常；心電圖正常。同時，對患者講解藥物治療的流程、藥物的副反應及病情進展的風險，確保患者對用藥的流程和風險的知情以保證療程的完成。并根據組織學病變程度劃分，80例患者中I級患者有33例，II級患者有24例，III級患者有23例。

1.2.2 方法 米非司酮（北京紫竹藥業有限公司，國藥準字H10950003），5~12.5 mg/口服，于撤退性出血第5天或診刮后第5天開始連續服用3個月，用藥期間陰道流血完全停止，且無孕激素使用過程中易出現的突破性出血現象。甲基睪丸素（天津力生制藥股份有限公司，國藥準字H12020153），口服或舌下含服，1次25 mg，1天1~4次，如果治療有反應，2~4周后，用量可減至1天2次，每次25 mg，口服或舌下含服。每3個月為一個療程，同時對患者進行療效的評定以確定繼續治療或終止治療。在治療過程中出現以下情況可終止藥物治療：療效評估達到完全緩解；患者不再要求保留生育功能；出現嚴重不良反應導致無法繼續治療。

1.3 觀察指標及療效評定標準 連續藥物治療3個月后，對患者行彩色多普勒超聲或MRI檢查，評估子宮大小及子宮內膜厚度及有無肌層浸潤情況。同時，通過診斷學刮宮獲得內膜組織，對其進行組織病理檢查子宮內膜的變化。（1）完全反應（CR）：子宮內膜完全退縮，未見任何子宮內膜增生；（2）部分反應（PR）：子宮內膜病變降低級別或不完全退化；（3）無反應（SD）：治療后子宮內膜無變化；（4）癌變（CC）：患者轉變為子宮內膜癌。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0進行統計學分析，計數資料比較采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各類患者治療的療程比較 對80例患者治療的療程進行記錄統計，其中Ⅰ級患者所用療程較短，Ⅲ級患者的療程較長。同時，對于大部分患者所需的療程在2~3個，所占比例為65%（52/80）。還有3位患者經4個療程的治療后仍然發生了癌變。見表1。

表1 各類患者治療的療程數比較 例

2.2 患者治療前后子宮內膜厚度比較 比較患者在使用MP和MT治療前后子宮內膜厚度發現：不論是哪種類型的AEH，經藥物治療后患者的EM厚度都較治療前有明顯的變化，比較差異具有統計學意義（P<0.001），其中I級的變化最為顯著，見表2。

表2 患者治療前后子宮內膜厚度比較（±s） 分

表2 患者治療前后子宮內膜厚度比較（±s） 分

Ⅰ級（n=33） 5.84±0.76 1.51±0.35 25.352 <0.001Ⅱ級（n=24） 5.95±0.92 1.86±0.54 18.783 <0.001Ⅲ級（n=23） 6.19±1.08 2.41±0.86 12.992 <0.001

2.3 患者藥物治療的療效比較 考察了4個療程的藥物治療后的療效，3個級別的AEH患者的臨床癥狀都有明顯的改善。其中完全反應和部分反應合計占到85%（68/80），有8例（10.0%）的患者對藥物治療無反應，仍然有4例（5%）患者經藥物治療后發生了癌變，見表3。

表3 各類型AEH患者藥物治療的療效比較 例

3 討論

子宮內膜增生按ISGP分類有單純性增生、復雜性增生以及AEH。多年來，關于子宮內膜的病理形態學研究發現，子宮內膜從單純性增生、復雜性增生、AEH到子宮內膜癌，是一個連續發展的譜系[5]。其中，AEH的病變區腺體增多，分支或乳頭狀，并可互相融合形成篩狀結構，腺上皮細胞排列極向紊亂或消失，細胞核增大變圓，染色質增粗，核仁明顯，核分裂可以增多，間質減少，但形態仍屬正常[6-7]。AEH的手術治療主要針對年齡>40歲、無生育要求者，特別是已屬絕經前后婦女；藥物治療后無效或停藥后復發者；與子宮內膜癌鑒別困難者。對于年輕有生育要求的AEH患者應當采用有效的藥物治療[8]。MP是一種強力抗孕激素藥物，能抑制EM的發育，從而使EM萎縮甚至閉經。MT經胃腸道和口腔黏膜吸收后在體內能對抗雌激素，從而抑制EM的生長和卵巢垂體的功能。這兩種藥物都是治療AEH的良好的選擇[9-10]。

本次研究筆者通過對80例AEH患者采用MP和MT進行藥物治療，對比分析治療前后的療效。研究發現，在記錄統計80例患者治療的療程中，I級患者所用療程較短，有8例患者經過1個療程的治療就有反應；而III級患者的療程較長，大多數患者需要3~4個療程；同時仍然有4例（5%）患者經藥物治療后無效，發生了癌變。而對于大部分患者所需的療程在2~3個，所占比例為65%（52/80）。研究結果證實了文獻中報道的MP和MT保守治療AEH具有良好的療效[11-12]。同時，也符合微創、保守、個體化的現代藥物治療的原則。通過患者的配合治療，病情緩解后可盡早進入輔助生育技術流程。也能夠解決患者的手術顧慮和后遺癥以及費用的問題。同時對患者的妊娠率和生育率更有保證[13]。

比較患者在使用MP和MT治療前后子宮內膜厚度發現：不論是哪種類型的AEH，經藥物治療后患者的EM厚度都較治療前有明顯的變化，且I級的患者變化更為明顯。說明了在盡早診斷AEH后對其針對性的藥物治療會更有療效，因此，早發現早治療更有利于患者的恢復，對提高生育率更有利[14]。三個級別的AEH患者的臨床癥狀在4個療程的治療后，其療效都有明顯的改善。其中有反應的患者占到85%，仍然有15%的患者對藥物治療無反應甚至發生了癌變。藥物治療也有副作用，也未必能根治，但是對于年輕有生育要求的AEH患者，手術治療不可取時應當采用有效的藥物治療，而MP和MT就是一種有效的治療AEH的途經[15]。

綜上所述，MP和MT能夠減小EM的厚度，對不同級別的AEH患者均有良好的治療療效，對于輕度和中度的療效較重度的更為顯著，值得在臨床上進一步推廣應用。

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