同期與分期雙膝關節置換術后并發癥發生率的臨床研究

張喜龍

膝關節是人體最重要的屈戌關節，膝關節骨性關節炎和風濕性關節炎的出現嚴重降低了人們的生活質量。隨著膝關節疾病認識的不斷加深和技術的不斷發展，全膝關節置換逐步應用于臨床實踐。全膝關節置換術是晚期嚴重膝關節關節炎的有效治療方式，它可以解除疾病帶來的痛苦[1-2]，促進膝關節功能夠達到最大的改善。大約1/3的患者在首次就診時就存在雙側膝關節疼痛，關節畸形等癥狀和體征，這種患者只有行左右膝關節表面置換手術才能使膝關節功能得以恢復并達到生活自理。對于這種患者存在兩種手術治療方式的選擇，或者行同期左右膝關節表面置換，或者分期行左右膝關節表面置換。但在同期左右膝關節表面置換的安全性及臨床療效性等方面，很多學者目前仍然存在很多不同的見解。本課題主要研究同期雙膝關節表面置換（Simultaneous total knee arthroplasty，STKA）和分期雙側膝關節表面置換（Staged bilateral total knee arthroplasty， SBTKA）術后早期并發癥的發生率、死亡率及膝關節功能恢復情況，用以了解其安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月-2014年6月本院骨科住院治療行全膝關節表面置換的患者共85例，其中行STKA的患者共38例，男10例，女28例；年齡45~80歲，平均（67.5±1.3）歲；住院時間10~55 d，平均（25.3±1.8）d；行SBTKA的患者共47例，男16例，女31例；年齡48~82歲，平均（68.5±1.7）歲；住院時間11~60 d，平均為（23.8±1.6）d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方式及術后處理 根據患者情況選用全麻或持續硬膜外麻醉，取仰臥位，扎止血帶。采用患膝關節前正中切口行常規全膝關節置換術。術后放置負壓引流球。同期雙膝關節置換手術組患者在完成一側手術后，更換一套無菌消毒包，對另一側肢體重新消毒鋪無菌巾，手術方式不變。而分期手術組患者可以選擇比較嚴重一側肢體行全膝關節置換術，完成后等到患者傷口完全愈合且拆線，同時持續1~4周的臥床休息，然后接著將另一側手術完成，手術的方式與同期手術組相同。術后使用低分子肝素鈣2500 U每天皮下肌注預防下肢深動靜脈血栓[3]，持續使用14 d。使用廣譜抗生素靜脈滴注3~7 d用以預防術后膝關節感染。曲馬多緩釋片口服或曲馬多注射液肌注鎮痛。術后第2天開始指導患者行股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習，使膝關節持續被動屈伸活動訓練（以患者能忍受的疼痛為度）。術后第7天膝關節應達到達90°[4]，幫扶患者下床行走活動。

1.3 觀察指標 所有術后患者隨訪均超過半年，比較STKA組與SBTKA組患者術后早期并發癥。如感染（切口表面感染、骨感染等）、血栓（心肌梗死、肺栓塞、深靜脈血栓）等的發生率；患者的病死率；術后半年的膝關節功能恢復情況。

1.4 評價方法 膝關節傷口感染應具有紅腫熱痛臨床癥狀和化驗結果。血栓（DVT）的診斷需具備臨床癥狀[5]、心臟及下肢血管造影、彩色多普勒超聲[5]、三維重建CT等影像學檢查結果和生化D-二聚體等化驗結果。HSS評分來評估膝關節恢復情況，此表中涉及7項內容，包括膝關節疼痛程度、步行距離、活動度、肌力、膝關節屈曲畸形和穩定性等，觀察兩組治療前、治療后膝關節HSS評分改善情況。

1.5 統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件包對STKA組與SBTKA組患者資料進行分析，計數資料采用 字2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內治療前、后采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術前因素的差異 STKA組與SBTKA組患者均以女性居多，其中行STKA組男10例，女28例，SBTKA組男16例，女31例，男女比例1：2.5，兩組比較差異無統計學意義（字2=0.5908，P>0.05）。STKA組患者平均年齡（67.5±1.3）歲，低于SBTKA組的平均年齡（68.5±1.7）歲，比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者的住院平均治療時間差異無統計學意義，術前并存病的發生率比較差異無統計學意義（字2=0.5729，P>0.05）。見表 1。

表1 STKA組與SBTKA組術前并存病的比較 例（%）

2.2 并發癥及病死率 STKA組發生2例切口感染，心肌梗死1例，經搶救治療后好轉，下肢靜脈栓塞6例，呼吸系統并發癥5例，無死亡病例發生；SBTKA組發生5例下肢深靜脈血栓，2例切口感染皮膚壞死，呼吸系統并發癥2例，兩組無死亡及肺栓塞病例發生。兩組患者術后并發癥的發生率和死亡率比較差異無統計學意義（字2=1.354，P>0.05）。

2.3 膝關節HSS評分 STKA組術前HSS評分為（51.2±5.6）分，術后半年為（85.6±8.4）分，改善程度（36.6±3.1）分，較術前明顯好轉，比較差異有統計學意義（P<0.05）；SBTKA組術前HSS評分為（55.3±7.4）分，術后6個月為（87.8±6.7）分，改善程度（35.2±2.8）分，較術前明顯好轉，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組術前膝關節HSS評分比較差異無統計學意義，兩組術后膝關節HSS評分，比較差異無統計學意義。

3 討論

如今麻醉水平、操作技能及圍手術期護理水平的提高[6-7]，患者和醫生都傾向于行同期雙側全膝關節置換術[8]。此種治療方式優點包括只需給患者麻醉1次，減少了再次麻醉風險[9]；術后患者傷口疼痛僅有1次，減少了患者對再手術的恐懼感；住院治療的時間縮短；患者的醫療費用減少；有利于術后康復鍛煉，縮短康復治療周期等。因此，在兩組術后并發癥的發生率和死亡率無明顯差異的情況下，應該選擇同期手術治療。雖然有研究發現同期雙側膝關節置換術比分期雙膝關節置換術的術后并發癥的發生率高[10]，比如手術操作時間長切口深部感染幾率增加；出血量相對較多，二次松開止血帶容易引起血流動力學不穩；手術難度加大；機體創傷較大等缺點，增加了術后合并癥的發生率及死亡的風險[11-12]。然而本次研究發現同期雙側全膝關節置換術的術后并發癥的發生率并不高于分期雙側全膝關節置換術。這可能是由于本次研究所選病例不同、患者數量不足時，并發癥的發生率和死亡率也會有誤差。但如果能夠慎重選擇患者[13-14]，做好術前全面檢查，系統評估手術風險，手術室嚴格消毒，手術過程中遵守無菌操作，更換新的無菌巾及手術器械，手術后護理要加強，圍手術期合理用藥，提高業務水平，這樣就可以減少術后合并癥的風險性。比如年齡超過70歲體質較弱者無法耐受雙側同時手術，近期有心肌梗死，心功能衰竭（左室射血分數<40%），呼吸困難血氧較低的患者應禁止行同期雙膝關節置換術。血糖控制不良合并癥較多的糖尿病患者、肥胖癥（體重指數>40）、腦梗死，腦出血昏迷等疾病的患者應盡量避免行同期雙膝關節置換[15]。因此術前應對需行雙膝關節置換術的患者進行術前呼吸系統、消化系統、循環系統等合并癥的檢查并加以積極治療，達到能夠耐受手術的指標，這樣就減少了術后并發癥率和死亡率的風險性。HSS評分標準是衡量關節手術成功與否的重要依據，經過HSS系統評分術前同期膝關節置換組與分期膝關節置換組無顯著性差異，經過手術康復鍛煉治療后同期與分期膝關節置換組的膝關節功能恢復情況明顯好轉，兩組術后HSS評分無顯著性差異。本次研究結果表明兩組患者的術后并發癥的發生率和死亡率均無統計學差異，因此選擇身體條件較好，每個臟器能夠在代償范圍內的病例行雙膝同期手術是安全可行的，同時對膝關節功能恢復具有同樣的療效。

[1]姚優修，王承海，王詩軍，等.帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼用于全膝關節置換術后鎮痛的臨床研究[J].中國醫學創新，2011，8（10）：9-11.

[2]張延杰，郝軍，高文香.同期雙側全膝關節置換與選擇性單側膝關節置換術后早期功能康復臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（10）：20-21.

[3]邱貴興，楊慶銘，余楠生，等.低分子肝素預防髖、膝關節手術后下肢深靜脈血栓形成的多中心研究[J].中華骨科雜志，2006，12（1）：819.

[4] Rubinstein R A， Dehaan A. The incidence and results of manipulation after primary total knee arthroplasty[J]. Knee，2010，17（2）：29-32.

[5]彭季蘭，楊通明，吳澤惠，等.下肢深靜脈血栓的彩色多普勒超聲診斷價值[J].中國矯形外科雜志，2006，14（3）：1046，1054.

[6]李艷菊.36例人工膝關節置換術圍手術期的護理[J].中國醫學創新，2012，9（11）：66-67.

[7]任夢梅.人工膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].中國醫學創新，2010，7（23）：115-116.

[8] Memtsoudis S G， Besculides M C， Reid S， et al. Trends in bilateral total knee arthroplasties： 153，259 discharges between 1990 and 2004[J]. Clin Orthop Relat Res，2009，467（6）：1568-1576.

[9]劉曉暉，周敏.雙側同期全膝關節置換和單膝置換術的比較[J].江蘇醫藥，2013，39（4）：967-968.

[10]陳濤，程琪，豐哲，等.256個人工全膝關節置換術的臨床體會[J].中國醫學創新，2013，10（13）：14-16.

[11]羅世興，趙勁民，蘇偉，等.同期和分期雙膝關節置換安全性的Meta分析[J].中國矯形外科雜志，2010，18（3）：195-200.

[12]關振鵬，呂厚山，吳淳，等.影響人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的臨床風險因素分析[J].中華外科雜志，2005，43（20）：1317-1318.

[13] Hooper G J， Hooper N M， Roth Well A G， et al. Bilateral total joint arthroplasty： the early results from the New Zealand National Joint Registry[J]. J Arthroplasty，2009，24（8）：1174-1177.

[14] Urban M K， Chisholm M， Wukovits B. Are postoperative complications more common with single-stage bilateral（SBTKR）than with unilateral knee arthroplasty： guidelines for patients scheduled for SBTKR[J]. Hss J，2006，2（1）：78-82.

[15]曲鐵兵.以人群為基礎的同期雙側和分期雙側全膝關節置換術后不良結果發生率的比較[J].骨科動態，2012，8（2）：700-790.