雙水平持續(xù)氣道正壓治療重疊綜合征的臨床研究*

徐立新 馮唐貴 李洪曉

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為臨床常見的慢性疾病，且發(fā)病率均隨著年齡的增長而增高。國外將COPD合并OSAS稱為重疊綜合征（OS）。大約10%的OSAS并有COPD，而30%~40%COPD合并OSAS。研究表明，由于重疊綜合征患者日常睡眠狀態(tài)下同時發(fā)生上氣道及下七道阻塞，易發(fā)生夜間嚴重低氧血癥傷害患者身心健康，經單純鼻導管或面罩吸氧并未獲得理想效果[1-2]。因此，本文探討雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）在重疊綜合征中的臨床應用效果，為提高患者療效及預后提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院呼吸科于2013年6月1日-2013年12月31日收治的30例重疊綜合征住院治療患者，其中男18例，女12例，平均年齡（68±5）歲。所有病例參照2003版阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣治療指南和2002年慢性阻塞性肺疾病治療指南或2012年COPD全球策略修訂版。將30例重疊綜合征患者按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組15例，兩組性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、治療前血氣指標、肺功能及夜間多導睡眠（PSG）監(jiān)測結果等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組重疊綜合征患者給予抗感染、解痙、祛痰、平喘、氧療、呼吸興奮劑等常規(guī)臨床治療措施；治療組在常規(guī)治療基礎上加用雙水平氣道正壓系統(tǒng)（BiBPAP）呼吸機聯(lián)合治療，將儀器設定為自主定時模式（S/T），呼吸頻率以12~14 次/min為預設值，吸氣末氣道正壓（IPAP）設定為12~18 cm H2O，呼氣末氣道正壓（EPAP）設定為4~6 cm H20，鼻罩應根據(jù)患者實際情況（如鼻面結構、大小等）選擇合適規(guī)格，雙水平氣道正壓系統(tǒng)應每天連續(xù)治療8~14 h，保持患者機體中血氧飽和度檢測值≥90%，氧流量1~3 L/min，治療時儀器中均配備恒溫濕化裝置，待每日雙水平氣道正壓系統(tǒng)治療完成后，其余時間應繼續(xù)實施鼻導管吸氧治療措施。兩組重疊綜合征患者均持續(xù)給予7~14 d治療為宜，治療期間若患者病情惡化則立即中轉氣管插管有創(chuàng)呼吸機治療。記錄兩組重疊綜合征患者治療前后睡眠狀態(tài)（最長呼吸暫停、平均呼吸暫停指數(shù)、呼吸暫停指數(shù)）、血氣分析檢測值（最低血氧飽和度、pH、PaCO2、PaO2）、肺功能（FEV1、FEV1%預計值、FEV1/FVC）變化情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

30例入選患者都完成所有常規(guī)治療及呼吸機治療，期間未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，治療組治療后睡眠狀態(tài)、血氣分析結果及肺功能改善情況均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1~3。對照組住院總天數(shù)為12 d，住院總費用為3976.6元，治療組分別為8 d、3120.4元。

表1 兩組治療前后睡眠檢測結果比較（±s）

表1 兩組治療前后睡眠檢測結果比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

對照組（n=15） 治療前 112±12 40±10 44±14治療后 104±8 30±14 38±10治療組（n=15） 治療前 110±10 42±12 45±12治療后 12±4* 10±2* 5±0.4*

表2 兩組治療前后血氣分析檢測結果比較（±s）

表2 兩組治療前后血氣分析檢測結果比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

組別 最低血氧飽和度（%） pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）對照組（n=15） 治療前 48±10 7.20±0.08 45.22±5.26 72.24±6.89治療后 70±12 7.25±0.05 50.98±6.22 63.57±6.52治療組（n=15） 治療前 46±10 7.15±0.24 44.68±4.78 71.59±7.72治療后 92±14* 7.37±0.22* 76.00±5.28* 45.68±6.28*

表3 兩組治療前后肺功能檢測結果比較（±s）

表3 兩組治療前后肺功能檢測結果比較（±s）

*與對照組比較，P<0.05

FEV1/FVC%（%）對照組（n=15） 治療前 1.26±0.25 46.28±8.22 51.78±6.89治療后 1.35±0.40 51.27±7.49 53.98±7.21治療組（n=15） 治療前 1.28±0.31 47.30±7.88 52.20±7.14治療后 1.60±0.22*60.10±8.12*68.88±8.94*組別 FEV1（L）FEV1%預計值（%）

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，致殘率及致死率較高。Pauwels等[3]研究可知，工業(yè)化國家中，成人COPD發(fā)病率與年齡呈顯著相關性，即年齡越大則該病發(fā)病率越高，患者年齡大多為50歲以上，且65歲以上吸煙人群COPD發(fā)病率高達50%[4]。OSAS是臨床常見的睡眠呼吸暫停綜合征疾病類型，由Zamarron等[5]研究可知，50~70歲人群中該病發(fā)病率為6.8%。因此提示50歲以上人群同時患有COPD、OSAHS疾病幾率較高，OSAHS患者中約10%合并出現(xiàn)COPD，而COPD患者中30%~40%合并出現(xiàn)OSAHS，且COPD病情越重，則患者并發(fā)OSAHS的機率越高[6]。研究表明，OSAS是引發(fā)高血壓、肺心病、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的重要獨立危險因素，還損害內分泌代謝、神經、泌尿生殖、血液、眼、耳鼻喉和口腔等多個器官系統(tǒng)[7-9]。COPD與OSAS均可引起患者睡眠功能的紊亂，而在臨床中常常忽視了患者并發(fā)OSAS疾病的存在，近期有研究發(fā)現(xiàn)未經適當治療的OS組患者，各種原因導致的病死率高達42.2%，明顯高于僅患COPD組24.2%，而并發(fā)心血管疾病是死亡的最常見原因[10]。有研究表明心血管病合并有OSAS的，OSAS嚴重程度與心血管病死率呈正相關[11]。OS的患者可因兩種疾病相互影響而加重，從而更容易導致嚴重低氧血癥及二氧化碳潴留，使得肺心病的發(fā)生率更高，甚至呼吸衰竭，導致死亡率明顯增加[12]。OS阻塞性通氣功能障礙特點為上氣道、外周氣道同時存在阻塞增加氣道阻力[13]，導致睡眠時易出現(xiàn)低氧血癥及反復的上氣道阻塞等異常情況，且COPD疾病加重機體缺氧狀態(tài)及高碳酸血癥嚴重程度，患者最終表現(xiàn)為不同程度的呼吸衰竭，經鼻罩、面罩等措施給予吸氧治療并不能夠獲得滿意療效，提示臨床醫(yī)生對此類患者進行治療時需采取有效措施改善上氣道閉陷情況。以往主要通過手術、氣管插管、氣管切開等有創(chuàng)治療改善患者病情，但有創(chuàng)通氣禁忌證及并發(fā)癥較多，不利于患者積極接受治療。雙水平氣道正壓呼吸機是近年來廣泛應用于臨床治療的新型方法，可使患者氣流阻塞狀態(tài)得到顯著改善，呼吸暫停、低通氣等異常情況隨之緩解，低氧血癥、高碳酸血癥等情況得到好轉或消失。此外，雙水平持續(xù)氣道正壓治療重疊綜合征患者除改善其通氣狀態(tài)外，還可使肺動脈高壓有效降低，利于減輕右心負荷并治療右心衰。研究表明，對機體吸氣相、呼氣相提供不同水平正壓通氣可增加潮氣量，減少機體所需呼吸功及耗氧量，減少上氣道組織塌陷發(fā)生率，使機體中氣體分布、通氣分布、血流分布情況得到改善，由于對CO2重復呼吸進行有效預防，因此可顯著減少死腔，改善機體中已存在的CO2潴留情況，達到顯著的氣道濕化及漏氣補償作用。重疊綜合征患者實施雙水平持續(xù)氣道正壓治療時可根據(jù)其實際情況調節(jié)接氧管及氧濃度隨意控制，是此類患者臨床治療的首選方法[13]。本文研究可知，治療組患者在常規(guī)治療基礎上加用BiPAP聯(lián)合治療，有利于開放上氣道及下氣道，使其低氧血癥、高碳酸血癥和機體pH值得到顯著改善，治療效果優(yōu)于僅采用常規(guī)治療的對照組患者。研究表明，實施BiPAP治療時，患者吸氣相獲得較高支持壓力（PSV），而呼氣相則獲得較低支持壓力（PEEP），此舉即可使機體完成吸氣運動時開放氣道，又可滿足機體吸氣所需通氣量，還可顯著降低肺泡萎陷及上氣道陷閉發(fā)生率，最終達到肺開放及氧合目的，避免呼吸作用將機體中CO2排出時受阻[14]。本研究治療組重疊綜合征患者經雙水平持續(xù)氣道正壓治療后，其肺功能FEV1、FEV1/FVC（%）均較治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與文獻[15-16]報道相符。

研究表明，人體夜間實施臥位入睡時，由于膈肌將向頭側發(fā)生移位，因此將導致功能殘氣量（FRC）、補呼氣量（ERV）下降，且肥胖OSAS患者腹腔內壓上升，降低機體膈肌代償功能，入睡時通氣量則隨之下降[17]。重疊綜合征患者機體呈睡眠狀態(tài)時，由于上氣道、下氣道同時發(fā)生阻塞作用，經氧療后無法獲得滿意療效，反而可能加重夜間機體呼吸紊亂程度，甚至延長呼吸暫停事件持續(xù)時間及增加其發(fā)生頻率，最終加重CO2潴留。實施雙水平持續(xù)氣道正壓治療時，可分別設置吸氣壓及呼氣壓，患者入睡時可增加機體潮氣量并改善通氣血流比率（V/Q）失調狀態(tài)，使機體呼吸肌疲勞情況獲得有效緩解：在清醒狀態(tài)下提供低呼氣壓可對氣道內源性呼氣末正壓（PEEP）進行有效抵抗，降低小氣道陷閉發(fā)生率；睡眠時提供高呼氣壓則可對上氣道阻塞狀態(tài)進行有效抵抗。本文中治療組15例重疊綜合征患者入院后均積極給予雙水平持續(xù)氣道正壓治療，患者PaCO2下降，治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，若醫(yī)院及重疊綜合征患者自身條件允許，應首選雙水平持續(xù)氣道正壓治療，同時根據(jù)患者實際情況結合適當氧療，可有效改善機體低氧血癥及高碳酸血癥狀態(tài)，值得臨床推廣應用。

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