MRCP、ERCP以及兩者結合對肝外膽道結石的應用價值

張道恩 冉強 邢競丹 張國明 劉衡

肝外膽管結石是肝膽外科常見病之一。我國的東北地區、西南地區以及沿海等地區由于生活環境以及生活習慣等多種原因成為肝外膽管結石的高發區，中老年人多見，女性發病率高于男性。磁共振胰膽管水成像技術（Magnetic resonance cholangiopancreatography， MRCP）及內鏡逆行膽胰管成像技術（Endoscopic retorgrade cholangiopancreatorgrahy，ERCP）是目前用于檢查、診療肝外膽管結石的常用方法。本文旨在分析探索MRCP、ERCP以及兩者結合對肝外膽管結石的診斷及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集本院醫院信息系統（Hospital information system，HIS） 中 2012年 11月 -2013年11月經手術及臨床證實為肝外膽管結石21例患者的MRCP及ERCP的影像和檢查結果。其中男9例，女12例，最小20歲，最大年齡85歲，平均年齡51.7歲。癥狀體征：5例上腹疼痛并皮膚鞏膜黃染，5例為單純黃疸，10例反復、陣發性上腹疼痛，1例無癥狀。

1.2 檢查設備和參數 采用德國西門子公司生產Trio A Tim System 3.0T MR機和AX10M Iconos R200數字造影機；日本OLYMPUS公司生產GIF-H260型電子內鏡，SONY公司生產PVM-14L4單槍三束彩色顯像管視屏監視器及德國ERBE公司生產ICC 80 INT高頻電發生器等檢查、治療配件。

21位患者均在行MRCP檢查后2~10 d內行ERCP檢查。MRCP檢查前準備，掃描：肝膽胰平掃以SE序列冠狀位為定位像，常規行冠狀位SE（T2WI）[TR：1500 ms，TE：97 ms]，橫斷位 FSE（T2WI）[TR：1400 ms，TE：94 ms]、SE（T1WI）[TR：140 ms，TE：2.46 ms]序列掃描，必要時加掃軸位及冠狀位STIR等序列，為避免圖像信噪比下降，掃描層厚均為6 mm。MRCP序列掃描時以軸位及冠狀面為定位像，采用2D-MRCP模式 [TR：4500 ms，TE：676 ms，slice thickness：50 mm]掃描（2DMRCP特點掃描時間短，可行屏氣掃描，減少呼吸運動所致偽影）。ERCP術前準備，患者左后傾臥位（左高右低），由肝膽胰科臨床醫師進行電子鏡、導管插入等相關操作，導管進入膽總管后，透視下注射30%膽影葡胺10~20 mL使膽管充盈（注意碘過敏、壓力和劑量），進行不同體位攝片。

1.3 圖像分析 由2名經驗豐富的腹部影像診斷醫師共同閱片，觀察MRCP及ERCP表現。

2 結果

MRCP：膽總管結石并膽管擴張14例，膽總管結石3例，疑膽總管結石3例，未見結石僅膽總管輕度擴張1例。其中合并膽管炎5例，急性胰腺炎1例，考慮壺腹部或十二指腸乳頭部腫瘤1例，膽囊炎3例。ERCP：膽總管結石并膽管擴張11例，肝總管結石并肝外膽管擴張1例，膽總管結石3例，疑肝總管結石2例，疑膽總管結石1例，疑膽總管下端狹窄梗阻3例。檢查與治療同時進行：MRCP無。ERCP檢查過程中對14例確診肝外膽管結石患者行內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術（Endoscopic sphincterotomy，EST），其中9例同時行內鏡下鼻膽管引流術（Endoscopic nasalbiliary drainage， ENBD）肝外膽管結石MRCP圖像表現：結石多呈腔內圓形、類圓形或結節狀低信號區，周邊多有高信號環，也可呈條狀或不規則低信號區，結石近端膽管中斷呈杯口狀，邊緣多規整，膽總管泥沙樣結石多見分層現象。肝外膽管結石ERCP圖像上表現：結石多呈腔內圓形、類圓形、點狀、顆粒狀、結節狀或不規則形態低密度充盈缺損。二者影像學圖像表現有諸多相似之處，見圖1。

圖1 患者膽囊切除術后MRCP與ERCP檢查影像圖

3 討論

肝外膽管結石是指發生于左、右肝管匯合部以下的膽管結石，即肝總管、膽總管的結石。部分結石直接形成于肝總管或膽總管，或產生于肝內膽管，后下降到肝外膽管，統稱為“原發性膽管結石”；部分膽總管結石來源于膽囊結石，稱為“繼發性結石”。國外膽總管結石大多從膽囊遷移而來，而國內以原發性居多[1]。

目前臨床上對膽道結石首選超聲探查，但由于腹壁脂肪肥厚、膽總管位置較深、腹腔腸氣干擾以及檢查者的水平等影響，超聲對小結石尤其是膽總管下段結石容易漏診[2]。而且肝外膽管結石常合并膽道梗阻、急性膽管炎、化膿性炎癥、十二指腸乳頭部腫瘤、胰腺的急、慢性炎癥等多種病變同時出現。超聲檢查因存在局限性不能做出全面的診斷，因此MRCP和ERCP就成了超聲篩查之后的影像學重要檢查方法。

MRCP是一項無創的磁共振胰膽管成像技術，利用磁共振水成像，不需注入造影劑即可顯示胰膽管全貌。MRCP圖像上相對靜止的液體其T2值很長，在T2WI上呈高信號，信號高于周圍實質器官或快速流動的血液，當采用重T2WI時，含液體器官的水（膽汁）信號明顯增高而達到造影的效果，它能充分顯示膽管樹的解剖形態，能清楚顯示膽管梗阻的部位、形態、范圍、性質及膽管梗阻部位上下的關系[3]，可有效顯示結石大小、形態、數目、位置，具有確診率高、安全無創、無電離輻射的特點。Bret等對一組肝外膽管結石的研究顯示MRCP對結石的敏感性90%，特異性100%，準確性97%，最小可分辨直徑2 mm的結石[4]。本組21例患者行MRCP得以明確診斷結石17例（各類并發癥10例），診斷的準確率為81%，明顯低于文獻報道?？紤]可能原因有：MRCP檢查的空間分辨率低及T2加權程度重、層厚較厚引起的部分容積效應，大量膽汁的極高信號易遮蓋小的病變對直徑<5 mm的結石診斷受限[5]，且膽管內的濃縮膽汁、泥沙樣結石可使膽管顯示不清或不顯影，再加上MRCP有成像角度等技術性因素及膽囊管重疊等認識性誤區等。另外，有文章報道認為MRCP出現假陰性結果主要發生在膽總管內的小結石[6]。通過對比結合軸位掃描對病變的檢出有重要實際意義。MRCP為膽系病變的檢查開辟了一條新途徑，尤其在診斷梗阻性黃疸方面已得到相關臨床科室醫師的認可，成為目前臨床上最常用的影像學檢查方法之一[7]。隨著MRCP技術的不斷應用、發展，其在膽系梗阻性病變的診斷優勢將會不斷顯現出來。

ERCP檢查技術是將帶有側視鏡頭的十二指腸纖維鏡經口腔送至十二指腸降段，再自十二指腸乳頭插管注入對比劑，以顯示胰膽管的檢查方法。ERCP是確診膽總管結石的最佳方法[8]，ERCP可顯示可透X線的陰性結石及結石的大小、數目、部位，檢查同時亦可行內鏡下乳頭括約肌切開取石術（Endoscopic sphincterotomy， EST）、內鏡下鼻膽管引流術（Endoscopic nasalbiliary drainage， ENBD）、腫瘤組織病理檢查等微創治療和介入手術，取石的成功率非常之高，這是其它影像學檢查不可比擬的。本組21例患者中有5例行EST，9例行EST加ENBD，診斷并同步進行治療的為66.7%，取石的成功率為100%。與外科手術相比，創傷小，風險低[9]。但是ERCP畢竟是一種有創性檢查治療方法，檢查及術后并發急慢性胰腺炎、腸穿孔等并發癥發生率較高，嚴重的甚至死亡（1%）左右[10-12]。另外，現實情況中大部分醫院行ERCP時所使用的手術器械反復使用，反復的使用消毒可能會導致器械的易損部件脫落，造成肝外膽管手術異物殘留。因此，筆者每次操作完成后都應該反復檢查器械是否有缺失，透視檢查是否有手術異物殘留在膽管內。近年來，ERCP主要用于治療目的，單純診斷目的檢查大部分被MRCP取代。

綜上所述，MRCP與ERCP在檢查肝外膽管結石及胰膽管病變時各有其優缺點，臨床醫師應根據患者的病情需要，綜合考慮后選擇最優方案實施，避免誤漏診及重復性檢查。另外，應用微創手段治療肝外膽管結石是近年來肝膽外科的研究熱點[13]，ERCP在檢查的同時聯合EST實現了診斷與微創治療同步進行。MRCP檢查費用較高，檢查預約等待時間較長，臨床醫師應兼顧治療經濟學的問題，為患者身心減負。

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