術中經大隱靜脈行下肢深靜脈逆行造影的臨床應用*

蔡海 李中華 陸皓 錢燚 史建能 周蘇君

深靜脈逆行造影術是公認的評價下肢深靜脈瓣膜功能的“金標準”，傳統的下肢深靜脈逆行造影是觸及股動脈搏動作為參照確定穿刺點，用Seldinger法穿刺股靜脈，可能誤穿股動脈或損傷股靜脈，導致組織瘀血水腫，影響后續手術操作。本科自2011年1月-2013年12月行下肢靜脈曲張手術412例，采用術中經大隱靜脈逆行造影171例（41.5%），現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組171例患者，其中男106例，女65例；年齡29～87歲，平均54.6歲；左下肢113例，右下肢58例；靜脈曲張病史2～50年，合并濕疹潰瘍31例，血栓性靜脈炎19例，曲張靜脈破裂出血5例；既往有大隱靜脈手術史17例。納入標準：本科收治入院診斷為大隱靜脈曲張或下肢靜脈功能不全患者，有活動后下肢腫脹、濕疹或/和潰瘍，或彩超提示深靜脈有逆流，剔除既往有深靜脈血栓病史者。

1.2 造影方法 硬膜外麻醉后平臥位，消毒術野，取患側腹股溝區卵圓窩處切口，顯露大隱靜脈并結扎各屬支，將造影導管自大隱靜脈主干插入；既往有大隱靜脈剝脫術手術史者，用靜脈輸液皮條針直接穿刺隱-股靜脈殘端；游離股總靜脈套橡皮筋，碘佛醇注射液（恒瑞醫藥，50 mL：33.9 g，320 mgI/mL）加等量肝素鹽水稀釋，在C臂機X線透視下首先順行造影觀察股總靜脈及髂靜脈有無狹窄或充盈缺損；然后輕輕收緊橡皮筋暫時阻斷股總靜脈，以2 mL/s 的速度緩慢推注造影劑，分段觀察下肢深靜脈瓣膜開放及造影劑逆流程度。

1.3 評價標準 臨床分級：曲張靜脈分布于小腿且范圍局限、無水腫者為輕度；曲張靜脈分布于小腿且范圍廣，迂曲成團和/或伴色素沉著者為中度；曲張靜脈彌布小腿及大腿，迂曲成團和/或伴色素沉著和水腫、足靴區有潰瘍者為重度。瓣膜功能及造影劑逆流程度判定參考Kistner分級標準，0級：造影劑受阻于股淺靜脈第一對瓣膜；Ⅰ級：造影劑逆流至大腿中段；Ⅱ級：造影劑逆流至膝關節平面；Ⅲ級：造影劑逆流至膝關節平面以下；Ⅳ級：造影劑逆流至小腿甚至踝部[1]。

2 結果

2.1 一般情況 本組造影逆流Kistner分級0級35例（20.5%），Ⅰ級 33例（19.3%）（圖1）；Ⅱ級 59例（34.5%）（圖2）；Ⅲ級30例（17.5%）（圖3）；Ⅳ級14例（8.2%）（圖4）；同時檢出合并股總靜脈狹窄2例，髂靜脈受壓綜合征7例。臨床靜脈曲張輕重程度與造影顯示的逆流程度的關系見表1。

圖1 Kistner逆流分級Ⅰ級造影圖

圖2 Kistner逆流分級Ⅱ級造影圖

圖3 Kistner逆流分級Ⅲ級造影圖

圖4 Kistner逆流分級Ⅳ級造影圖

表1 臨床靜脈曲張程度與造影逆流程度的關系 例

2.2 治療 本組行大隱靜脈高位結扎+主干及曲張靜脈剝脫+交通支結扎術154例；既往有靜脈曲張手術史的17例中6例造影顯示大隱靜脈全程存在，采用同前手術方式處理，另11例行曲張靜脈結扎抽剝術+交通支結扎術；Ⅲ～Ⅳ級逆流病例中選用自體大隱靜脈一期行股淺靜脈瓣膜環型縮窄術15例。術中與患方溝通后股總靜脈狹窄及髂靜脈受壓綜合征暫未做特殊處理，隨訪中。

3 討論

下肢靜脈曲張采用大隱靜脈高位結扎+主干剝脫術后多能痊愈，但有少數術后患肢仍有腫脹、疼痛、色素沉著，嚴重者踝部出現慢性潰瘍，或原有潰瘍經久不愈，究其原因為深靜脈瓣膜功能不全未能得到有效糾正，文獻[2-3]報告逆流在Ⅲ級以上者需行深靜脈瓣膜修復術。明確診斷靜脈曲張是否合并深靜脈瓣膜功能不全以及逆流程度，選取恰當的手術方式是避免復發和改善預后的關鍵。目前診斷深靜脈瓣膜功能的方法有彩色血管多普勒超聲及逆行靜脈造影術，后者仍是最準確的診斷方法，自Kistner[1]和Herman等[4]報道逆行造影術并提出判斷標準，至今國內外仍采用這種方法。

傳統的深靜脈逆行造影均是在手術前進行，用Seldinger方法以經皮觸摸到伴行動脈搏動部位確定穿刺點，操作過程為“盲穿”，由于操作者的經驗差異以及血管解剖結構因素，可能誤穿伴行動脈或損傷深靜脈，反復穿刺可引起瘀血水腫，增加感染幾率，影響后續手術操作，甚至導致局部血腫、股靜脈血栓形成、醫源性動-靜脈瘺、假性動脈瘤等嚴重并發癥。也有作者報告經皮穿刺大隱靜脈逆行造影，靜脈注射套管逆行造影等方法，均不能完全避免損傷深靜脈、誤穿動脈及組織瘀血水腫等缺點[5-8]。本組病例摒棄傳統的術前逆行造影，在下肢靜脈曲張手術時，改為術中經大隱靜脈一期造影，免除了術前有創操作，術中直視下將造影導管插入大隱靜脈主干，不需穿刺股靜脈，完全避免了股靜脈損傷及繼發血栓等風險。

文獻[9]報告單純隱-股靜脈瓣膜功能不良所致大隱靜脈曲張比例較小，本組造影結果與之相符，僅有20.5%的病例股淺靜脈瓣膜功能良好，79.5%合并有程度不同的原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全。從表1中看出有7例臨床表現為輕度靜脈曲張但造影為Ⅲ級逆流，26例臨床重度曲張而造影僅為Ⅰ～Ⅱ級逆流，說明造影顯示的逆流程度與臨床表現的靜脈曲張輕重程度不呈正比，本組造影結果與文獻[10-11]報告相符，但合并潰瘍的患者逆流均在Ⅱ～Ⅲ級，個別甚至為Ⅳ級，提示這部分患者需要同時糾正深靜脈瓣膜逆流。本組Ⅲ～Ⅳ級逆流者有15例選用自身大隱靜脈一期行股淺靜脈瓣膜環型縮窄術，術后恢復良好。結合本組造影結果體會，術中手術醫生直接參與造影更有利于精確操作和選擇合理的手術方式，也能及時發現少數股總靜脈或髂靜脈病變并做好相應的處理[6]。

硬膜外麻醉患者需要去枕平臥，患者術中不能仰臥和作Valsalva動作配合檢查，本組均采用暫時阻斷股總靜脈的方法，造影時可直觀有效觀察深靜脈瓣膜狀態，準確判定逆流程度。本方法具有操作簡單、成功率高、損傷小、無穿刺并發癥等優點，只要有C臂機或床邊攝影條件時均可實施，可部分替代術前傳統的經皮穿刺股靜脈逆行造影術，值得推廣應用。需要注意的是在分離股靜脈時應仔細輕柔以免損傷。

[1] Kistner R L.A method of performing descending venography[J].J Vasc Surg，1986，19（4）：464.

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[3] Makarova N P，Lurie F，Hmelniker S M.Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease?[J].J Vasc Surg，2001，33（2）：361-368.

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[11]田卓平，蔣米爾，張伯津，等.下肢深靜脈造影臨床應用的評價[J].中國現代普通外科進展，2001，4（1）：51-53.