應(yīng)對呼吸道的多事之“秋”

鄺土光 施煥中

秋天，天氣逐漸轉(zhuǎn)涼，很多疾病開始“粉墨登場”。秋季最常見的呼吸系統(tǒng)疾病就是與過敏和感染相關(guān)的疾病，如過敏性鼻炎、支氣管哮喘、急性上呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥等。每年入秋以后，各大醫(yī)院呼吸科門診和住院患者顯著增加，有的醫(yī)院甚至需要增設(shè)病床，一些醫(yī)院甚至病房走廊也躺著新收的病人。因此秋季呼吸道疾病的預(yù)防和合理用藥就顯得尤其重要。

支氣管哮喘須規(guī)律用藥

由于入秋后早晚溫差大，天氣干燥，加上近年來環(huán)境污染嚴(yán)重，各種過敏原增多，導(dǎo)致患者過敏性鼻炎的發(fā)生或加重、支氣管哮喘的加重。存在過敏因素的患者需要及時門急診就診，咨詢用藥情況。

過敏性鼻炎有季節(jié)性和常年性之分，季節(jié)性過敏性鼻炎多發(fā)生在春秋季節(jié)，發(fā)病時可出現(xiàn)眼癢，結(jié)膜充血水腫，甚至被誤診為結(jié)膜炎。而常年性過敏性鼻炎患者一般是對塵螨、貓狗毛等過敏。鼻炎發(fā)作時，主要表現(xiàn)為鼻子不通氣、流鼻涕、鼻癢、打噴嚏，讓人很難受，影響日常工作和生活，甚至還可能引發(fā)上呼吸道和肺部多種疾病。

過敏性鼻炎和支氣管哮喘目前被認(rèn)為是“同一氣道，同一疾病”。因此過敏性鼻炎可能發(fā)展為支氣管哮喘，而支氣管哮喘患者也多合并過敏性鼻炎。在診斷明確后，此類患者還需要完善過敏原的檢查，盡量避免過敏因素，脫離引起過敏的環(huán)境。

此類患者可口服抗過敏藥如開瑞坦或息斯敏，還有治療鼻炎和支氣管哮喘的藥物順爾寧，支氣管哮喘加重還需考慮使用支氣管擴張劑如萬托林（沙丁胺醇）或者支氣管擴張劑和皮質(zhì)激素的混合制劑（如舒利迭或信必可）等吸入治療，病情嚴(yán)重者甚至需要靜脈輸注激素治療。需要強調(diào)的是：一旦診斷為支氣管哮喘，必須規(guī)律用藥，千萬不能癥狀稍緩解即自行停藥。是否停藥或者減少劑量需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。

上呼吸道感染別盲目止咳

入秋后，咳嗽患者會顯著增加。咳嗽原因很多，可以是過敏導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增高而引起咳嗽，也可以是呼吸道感染和肺部疾病導(dǎo)致，也有患者是胃病如胃食管反流所致。就大部分患者而言，急性咳嗽最常見的原因是上呼吸道感染（如鼻炎、咽炎、扁桃體炎），也有支氣管炎和肺炎所導(dǎo)致的情況。

治療咳嗽需要對因和對癥治療。對因治療為主要治療，需要在明確咳嗽的原因后加以區(qū)別治療，而對癥治療就是止咳。止咳藥有多種，有的作用輕微，兼顧祛痰作用；有的止咳藥能強力止咳如可待因，但可能不利于痰液的排出。對于有痰不易咳出的咳嗽患者，應(yīng)避免使用強力止咳藥，而應(yīng)該考慮應(yīng)用祛痰止咳藥，重點在于祛痰。尤其是老年患者，本身咳嗽能力和咳嗽效率低下，痰液不好排出，治療咳嗽主要應(yīng)是祛痰而不是強力止咳，除非咳嗽影響患者的日常休息和工作。

平時多鍛煉、多飲水和開窗通風(fēng)、避免勞累是避免上呼吸道感染的有效方法。對于咽炎和扁桃體炎患者，多數(shù)患者是病毒感染，需要用一些清熱解毒的中成藥。同時注意口腔衛(wèi)生，多漱口，多飲水，一般1～2周病情可以改善。但是，眾所周知，病毒感染可以使人體的抵抗力下降，許多患者可合并細菌感染，因此如果上述治療后癥狀不改善，尤其是咽痛明顯加重，提示可能存在細菌感染，需要進一步門急診就診，查血常規(guī)等檢查明確是否合并細菌感染，必要時加用口服抗生素。抗生素有很多類，有些人可能對某些抗生素過敏，因此存在某種抗生素過敏史的患者，就診時需要向醫(yī)生提供過敏史以供醫(yī)生用藥參考。

慢性氣道疾病加重需區(qū)別對待

入秋以后，由于氣候變化或勞累等因素，既往的一些慢性氣道疾病如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥患者也可出現(xiàn)病情加重，表現(xiàn)為咳嗽咳痰次數(shù)增加、咳痰量增多，咳黃痰，甚至是發(fā)熱、呼吸困難、咳血。需要指出的是，這些疾病本身就存在氣道的慢性炎癥，可由于多種原因每年反復(fù)發(fā)作，造成疾病進展，經(jīng)年反復(fù)可出現(xiàn)呼吸衰竭，累及心臟就會出現(xiàn)慢性肺源性心臟病。

這些疾病加重的原因可能是細菌感染誘發(fā)，需要使用抗菌藥物治療，也可能是空氣污染、情緒應(yīng)激、藥物劑量不夠等原因?qū)е拢@種情況一般不需要使用抗生素，因此需要區(qū)別對待。這些患者如果出現(xiàn)咳嗽、咳痰增多，痰的顏色發(fā)生變化、憋氣、痰中帶血甚至是整口鮮血時，需要到門急診就診，完善血常規(guī)和胸片甚至是胸部CT檢查。需要注意的是既往資料的保存，及時攜帶各種抽血化驗和影像資料就診，有助于醫(yī)生對病情的判斷。

這些疾病急性加重時的治療需要根據(jù)誘發(fā)加重的原因進行分別處理。有的患者“久病成醫(yī)”，出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重就自行口服抗生素，這是不可取的，因為咳嗽咳痰加重不一定是細菌感染導(dǎo)致的，有時需要調(diào)整舒利迭或信必可的量，有時加點口服祛痰藥就能解決問題了。因此一定要在有指征的情況下應(yīng)用抗生素，否則多次應(yīng)用后誘導(dǎo)細菌耐藥，最后導(dǎo)致用藥困難，甚至很多患者出現(xiàn)耐多種抗生素的細菌感染，治療花費更多，效果也不理想。

也有的患者出現(xiàn)呼吸困難后自行加大舒利迭或信必可的量，結(jié)果出現(xiàn)心率加快，雙手顫抖，呼吸困難加重，這可能是藥物的副作用所致，因此調(diào)整藥物需要醫(yī)生的指導(dǎo)，千萬不能“自作主張”。

這種疾病的反復(fù)發(fā)作主要在于預(yù)防。這些病人多為老年人，機體抵抗力較弱，增加平時鍛煉和高蛋白飲食有助于提高抵抗力。在入秋初期即每年8月或9月，可考慮接種肺炎球菌疫苗或流感疫苗，降低來年秋冬季急性加重的次數(shù)。

另外，還有一種叫泛福舒的膠囊制劑，是流感嗜血桿菌、肺炎雙球菌、肺炎克雷白菌、臭鼻克雷白菌、金黃色葡萄球菌、草綠色鏈球菌、化膿性鏈球菌、卡他奈瑟菌等8種細菌的凍干溶解物，人體口服后可提高唾液中SlgA的分泌水平，提高免疫能力，目前用于免疫治療，可預(yù)防呼吸道的反復(fù)感染及慢性支氣管炎急性發(fā)作。因此反復(fù)發(fā)作的慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張癥患者可考慮泛福舒的使用。使用方法為每日空腹口服一粒，每月連用10天，連續(xù)使用3個月為一療程。即：連服10天，停20天；再服10天，停20天；再服10天。

施煥中，北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科主任，主任醫(yī)師，教授。國家自然科學(xué)基金委員會專家評審組成員；中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會青年委員會副主任委員；《中華結(jié)核和呼吸雜志》等雜志常任編委。