50例雙胎輸血綜合征妊娠結局分析

程春花?李根霞

【摘要】 目的 探討雙胎輸血綜合征（TTTS）的妊娠結局。方法 將雙胎輸血綜合征組（50例）作為研究組， 將非雙胎輸血綜合征組作為對照組（共104例）。比較兩組間的年齡、孕次、受孕方式、早產率、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率、新生兒體重及妊娠期并發癥發生率有無顯著性差異。結果 妊娠期高血壓疾病、膽汁瘀積綜合征、心力衰竭及貧血的發生例數兩組差異無統計學意義（P>0.05）。胎膜早破的發生例數兩組差異有統計學意義（P<0.05）。終止妊娠平均孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷發生率、新生兒體重、胎兒丟失率、圍生期死亡率差異有統計學意義（P<0.05）。結論 雙胎輸血綜合征有更差的新生兒結局， 需要進一步關注研究以改善新生兒預后。

【關鍵詞】 雙胎輸血綜合征；復雜性雙胎

近年來， 復雜性雙胎因其較差的新生兒預后引起廣泛關注。復雜性雙胎的概念為雙胎之一胎死宮內、雙胎之一胎兒畸形、選擇性宮內生長受限、無心畸形、雙胎輸血綜合征等復雜性情況。雙胎輸血綜合征為復雜性雙胎之一。本文旨在研究雙胎輸血綜合征的分娩結局， 報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析2012年9月～2013年9月于本院分娩的雙胎妊娠病例。將雙胎輸血綜合征組作為研究組， 共50例， 將非雙胎輸血綜合征組作為對照組， 共104例。研究組一般資料：孕婦年齡16～46歲， 孕次1～4次， 產次0～3次。終止妊娠孕周18+4～40周。得到存活兒共40例。所有患者均未進行有創治療。對照組一般資料：孕婦年齡20～41歲， 孕次1～4次， 產次0～3次。終止妊娠孕周18+6～40+1周。共得到活產兒189例。新生兒窒息20例， 新生兒腦損傷18例。最后得到存活兒共189例。

1. 2 研究方法 復習患者的年齡、孕產次、終止妊娠孕周、新生兒體重、Apgar評分及分娩并發癥。復習新生兒住院病例， 分析新生兒結局。新生兒腦損傷以出生后B超提示腦白質損傷及腦內出血定義。胎兒丟失個數以流產胎兒個數+引產胎兒個數+新生兒死亡個數計算。比較兩組間的年齡、孕次、受孕方式、分娩孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷率、胎兒丟失率、新生兒體重及妊娠期并發癥發生率有無顯著性差異。

1. 3 統計學方法 采用IBM SPSS Statistics20.0軟件進行統計。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 研究組平均年齡（27.84±5.57）歲， 對照組平均年齡（28.92±4.59）歲， 兩組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。孕次、 產次兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 研究組妊娠期高血壓疾病、膽汁瘀積綜合征， 心力衰竭及貧血的發生例數與對照組相比， 差異無統計學意義（P>0.05）。 研究組胎膜早破的發生例數與對照組相比差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 研究組引產16例， 一胎胎死宮內3例， 胎兒丟失個數共60例。共得到活產兒65例， 其中， 新生兒窒息共43例， 新生兒腦損傷18例， 生后4周內死亡共25例。發現新生兒畸形7例， 其中尿道下裂2例， 房間隔缺損2例， 臍疝1例， 腦積水1例， 先天性喉軟骨發育不良1例， 均于產后發現， 畸形率為7%。極低體重兒（<1500 g）35例。隨訪成功17例， 腦癱1例， 腦癱發生率約6%。對照組：流產9例， 胎死宮內1例， 新生兒出生4周內死亡6例， 胎兒丟失個數共25例。共得到活產兒189例， 其中， 新生兒窒息20例， 新生兒腦損傷18例， 極低體重兒13例。研究組分娩孕周、新生兒窒息率、新生兒腦損傷發生率、新生兒體重、胎兒丟失率、新生兒死亡率、極低體重兒（<1500 g）出生率和對照組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3， 表4。

3 討論

3. 1 發生率 雙胎輸血綜合征的發生率約占總雙胎妊娠的3.84%， 和國內報道相一致[1]。

3. 2 雙胎輸血綜合征胎膜早破的發生率明顯低于非復雜性雙胎組。胎膜早破的發生和孕周有關， 較低的發生率和終止妊娠孕周較低有關。本研究提示雙胎輸血綜合征終止孕周平均為30周左右， 而非復雜性雙胎組平均終止妊娠孕周34.36周。隨著孕周的增加， 宮內容積的增加， 胎膜早破的幾率也會增加。 胎膜早破增加新生兒的早產率和窒息率。由此可見， 胎膜早破不是雙胎輸血綜合征不良新生兒結局的危險因素。

3. 3 本研究提示未經有效干預的雙胎輸血綜合征的分娩孕周約30周左右， 新生兒的出生體重為1.6 kg左右。低出生體重兒有著極高的窒息率， 為64.62%。低出生體重及新生兒窒息增加了新生兒不良預后[2]。

3. 4 雙胎輸血綜合征屬于單絨毛膜雙胎妊娠， 是復雜性雙胎其中的一種， 圍生期死亡率極高。據報道， 未經干預的雙胎輸血綜合征， 圍生期死亡率為80%～100%。 存活兒出現遲發型神經系統異常的幾率達到25% [3]。如果經過有效的治療， 如胎兒鏡下選擇性的雙胎間胎盤血管吻合支射頻消融術， 神經系統異常的幾率可以降低[4]。目前認為雙胎輸血綜合征發生的機制為單絨毛膜胎盤存在動脈-靜脈（A-V）吻合而沒有足夠的動脈-動脈（A-A）吻合。A-V吻合引起雙胎間輸血， 而A-A吻合起到代償保護作用。由于輸血作用， 供血兒出現低血容量， 臍動脈舒張末期血流速度減慢、消失， 使得供血兒缺血、缺氧， 重要器官受損。受血兒血容量增多、過多的羊水導致子宮張力過大， 子宮胎盤血供受阻[5]。而B超下腦白質回聲增強和顱內出血通常是腦損傷腦缺氧的表現。 目前， 雙胎輸血綜合征的治療仍沒有大的進展。胎兒鏡下選擇性雙胎胎盤血管吻合支射頻消融術或凝固術可以提高存活率和降低遲發型神經系統異常的發生率， 但目前只有國內幾個大的治療中心可以開展。適用于大多數醫院的仍然只有羊水減量術。羊水減量可以緩解癥狀延長孕周， 但不能針對病因治療， 不能從根本上降低胎兒的神經系統異常的發生率。還有選擇性減胎術及羊膜腔內隔膜造口術， 均不能得到廣泛應用。亟需研究更為有效的治療方法。故發現并追蹤雙胎輸血綜合征非常重要。孕早期根據羊膜囊個數和胎盤形態， 孕中期根據胎兒性別、胎盤個數及有無羊膜間隔來判定絨毛膜性質。確定單絨毛膜雙胎妊娠者需警惕雙胎輸血綜合征的出現并給予及時的治療。據報道， 增厚的頸背透明帶、胎兒間隔膜皺褶、動脈-動脈吻合的缺乏對預測TTTS的發生有一定的價值[6]。孕16～26周是胎兒鏡下選擇性胎盤血管吻合支射頻消融術的治療時機。孕晚期嚴密監測， 在一胎胎兒即將出現胎死宮內之前終止妊娠可能預防存活胎兒的腦損傷[7]。

總之， 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結局， 孕16～26周可以進行胎兒鏡下選擇性胎盤血管吻合支射頻消融術， 孕期進行嚴密的監測并得到及時的治療是改善新生兒預后的關鍵。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生兒的預后。

參考文獻

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦科產科學. 第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：86.

[2] 王衛平. 兒科學.第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式（Ⅰ）. 趙德鵬， 劉丹， 樊佳麗. 譯. 中國產前診斷雜志（電子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]

總之， 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結局， 孕16～26周可以進行胎兒鏡下選擇性胎盤血管吻合支射頻消融術， 孕期進行嚴密的監測并得到及時的治療是改善新生兒預后的關鍵。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生兒的預后。

參考文獻

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦科產科學. 第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：86.

[2] 王衛平. 兒科學.第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式（Ⅰ）. 趙德鵬， 劉丹， 樊佳麗. 譯. 中國產前診斷雜志（電子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]

總之， 雙胎輸血綜合征有極差的妊娠結局， 孕16～26周可以進行胎兒鏡下選擇性胎盤血管吻合支射頻消融術， 孕期進行嚴密的監測并得到及時的治療是改善新生兒預后的關鍵。 目前， 仍有需要大量研究以改善新生兒的預后。

參考文獻

[1] 謝幸， 茍文麗. 婦科產科學. 第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：86.

[2] 王衛平. 兒科學.第8版. 北京：人民衛生出版社， 2013：90.

[3] Quarello E， Stirnemann J， Nassar M， et al. Outcome of anaemic monochorionic single survivors following early intrauterine rescue transfusion in cases of feto-fetal transfusion syndrome. BJOG， 2008（115）：595-601.

[4] Lewi L， Van Schoubroeck D， Gratacós E， et al.單絨毛膜雙羊膜囊性雙胎妊娠合并癥及處理方式（Ⅰ）. 趙德鵬， 劉丹， 樊佳麗. 譯. 中國產前診斷雜志（電子版）， 2010， 2（1）：7-18.

[5] Guilherme R， Patrier S， Gubler MC， et al. Very early twin-to-twintransfusion syndrome and discordant activation of the renin-angiotensinsystem. Placenta， 2009， 30（8）：731-734.

[6] Kowitt B， Tucker R， Watson-Smith D， et al. Long-term morbidity after fetal endoscopic surgery for severe twin-to-twin transfusion syndrome. J Pediatr Surg， 2012， 47（1）：51-56.

[7] Evans MI， Lau TK. Making decisions when no good choices exist：delivery of the survivor after intrauterine death of the co-twin in monochorionic twin pregnancies. Fetal Diagn Ther， 2010， 28（4）： 191-195.

[收稿日期：2014-02-27]