新時期社區衛生服務機構發展的困境及對策

胡 洋

中國醫學科學院阜外心血管病醫院，北京 100037

2009年深化醫藥衛生體制改革以來，我國社區衛生服務發展和改革力度不斷加大，在機構建設、能力提升、服務模式轉變和運行機制改革等方面取得顯著進展，社區衛生服務機構服務量快速增加，社區衛生服務機構在城市衛生服務體系中發揮著越來越重要的作用[1]。但是，由于缺乏頂層設計和政策支持，社區衛生服務機構作為整個醫療衛生服務體系的組成部分之一，“單兵突進”難以沖破體制機制障礙，當前在分級診療、人才培養和激勵、藥物政策、信息化建設等方面存在許多困難和挑戰，同時國家在政策設計中沒有充分考慮中西部邊遠地區和流動人口的實際情況，這些都將嚴重影響社區衛生服務機構可持續發展。

1 社區衛生服務機構發展面臨的困境及其原因分析

1.1 社區首診、雙向轉診和分級診療難以實現

從患者的角度看，一方面由于患者對社區衛生服務水平不夠信任，不愿意到社區首診或轉回社區康復治療[2]，另一方面，由于現行醫保制度允許患者自由選擇醫療機構就醫，患者一般傾向于直接到技術水平較高的二、三級醫療機構就診。

從醫療機構的角度看，各級醫療機構尚未形成合理分工格局和利益共同體，仍處于無序競爭狀態，存在“上轉難”和“下轉難”，一方面由于患者的“自由就醫”狀態，大醫院不缺患者，社區上轉的患者在大醫院基本沒有綠色通道，仍要和其他患者一樣排隊掛號，很難預約；另一方面是大醫院因趨利動機，即使是社區能處理或可在社區康復的患者，也很少主動將其轉回社區[3]。

從管理者的角度看，還沒有制訂出強有力的關于社區首診、分級診療的規范和措施，也缺乏強有力的關于價格、醫保、用藥等方面的引導政策。

1.2 人才引進難，留住難

1.2.1 工作量大、收入待遇低 醫改以來，社區衛生服務工作量快速增加，工作內容也不斷補充和細化，醫務人員工作負荷加大，但收入并沒有較大改善。以北京某社區衛生服務中心為例，醫生人均門診量已接近北京市三級醫院平均水平，而其人員核定的年收入只有三級醫院的一半，收入低成為社區衛生人才招聘和引進的最大障礙，社區衛生機構人才隊伍建設后勁不足。

1.2.2 職業發展路徑不清晰 社區醫務人員普遍感覺社會地位低于大醫院的醫務人員，缺乏良好的個人職業發展前景和業務上升空間。在職稱評定上，考核內容與社區衛生機構的功能定位和服務內容不符，往往和大型醫院一個標準，社區醫務人員職稱評定處于劣勢，造成晉升難。職稱晉升難也是基層醫務人員面臨的一個突出問題，往往在外語、科研、論文等方面很難達到要求。

1.2.3 缺乏有效的激勵機制 目前實行的績效工資制度，用于獎勵性績效的工資額度極小，靈活性差、激勵性不強，難以調動醫務人員的積極性，長此以往必將影響社區服務的供給及質量。

1.2.4 不發達地區基層醫療衛生機構專業技術人才缺口大 在中西部等經濟條件落后地區全科醫生、醫護人員、檢驗、放射等專業技術人才缺口大，現有衛生機構專業技術人才力量不能滿足醫療業務和公共衛生工作開展的需求。不少社區衛生服務機構因為缺乏專業技術人員，國家配置的X線機、B超機、自動生化儀等新設備長期閑置。由于缺乏有效的監督考核機制，目前的人員培訓也常常流于形式。人才問題成為制約衛生事業可持續發展的瓶頸。

1.3 信息化建設薄弱，形成居民健康信息“孤島”

目前絕大多數地區的居民健康檔案信息還沒有在區域內聯網，醫療機構之間不能信息共享，居民健康檔案的使用仍局限在社區衛生服務機構內部，居民健康信息碎片化問題突出。在社區衛生服務機構，同一個體的健康檔案、兒童計劃免疫、0～6歲兒童健康管理、孕產婦健康管理以及慢性病患者等內容分散在不同的信息系統中，信息沒有整合到一個平臺上，造成居民健康檔案信息與針對重點人群的健康信息系統割裂。由于地區間沒有建立起健康信息共享平臺，當人口在地區間流動時，流入地和流出地的居民健康信息難以銜接，既往的公共衛生服務利用和診療服務利用信息也隨之“丟失”，造成諸多問題，難以對居民進行全程、連續的健康服務管理[4]。

信息化建設已經成為影響社區衛生發展的重大瓶頸問題，產生這些問題最主要的原因就是信息系統沒有頂層設計和有效整合，各級各類醫療機構的健康信息缺乏有機融合，沒有形成區域性、統一的居民健康信息平臺。事實上，過去幾年許多地區為完成指標，雖然有了較高的建檔率，但健康檔案并不能及時、準確、全面提供居民健康信息，往往閑置不用，無法發揮健康信息化提高服務效率和效果的政策目標[5]。

1.4 現行的藥物政策存在諸多問題，難以滿足社區居民醫療保健需求

1.4.1 社區只能使用基本藥物的政策亟需調整 國家基本藥物制度實施以來，在確保居民基層用藥、降低藥費方面發揮了重要作用，但是從各地的反應來看，基本藥物的種類難以滿足居民基層用藥需求，也難以實現引導居民到基層就診的目標，國家和各地不斷擴大基本藥物的種類。各地實踐表明，我國目前社區只能配備和使用基本藥物的政策不符合實際情況，無法實現其政策目標[6]。此外，基本藥物目錄和社保報銷目錄由不同部門制訂，兩者不銜接，一些地區基本藥物目錄中的部分品種并沒有納入社保報銷目錄，嚴重影響了基本藥物的使用。

1.4.2 藥品供應保障、招標采購、使用報銷等政策存在問題 在社區一些常用藥、廉價藥經常難覓蹤影，長期處于斷貨狀態。主要原因是集中招標采購過程中，企業之間惡性競爭壓低藥價，導致企業對中標價過低的藥品不再生產，而監管方也沒有有效措施保障這些基本藥物的供應。另一個突出的問題是，二、三級醫院用藥目錄和基層社區機構用藥目錄不銜接，同一個通用名的藥，不同級別醫療機構使用的是不同廠家的藥品。在社區常用藥買不到，買到的藥還和大醫院的不一致，對此社區居民尤其是慢性病患者反映強烈[7]。

1.5 針對社區衛生服務機構的政策沒有充分體現地區和人口布局差異

1.5.1 中西部邊遠地區基本公共衛生服務成本高，衛生基礎設施條件較差 受當地經濟社會發展、自然地理環境以及人文環境等多方面因素的影響，在社區衛生服務機構開展服務時，存在一些特殊的困難和問題。一方面，基本公共衛生服務成本高、難度大。中西部一些地區往往地廣人稀、環境惡劣，交通條件差，人口密度小[8]，在這樣的條件下，這些地區的社區衛生服務機構與中、東部等其他地區開展相同的公共衛生服務項目，付出的人力、物力成本明顯偏高，按照每年人均30元的相同標準撥付公共衛生服務經費明顯不合理，嚴重影響了這些地區基本公共衛生服務的有效開展，群眾也難以及時享受到與其他地區同等水平的服務。而且由于服務半徑大，在公共衛生服務方面，人均服務時間長，工作量大，現有醫務人員數量不能滿足需要，編制總體偏緊。另一方面，衛生基礎設施條件差。在這些地區，地理、氣候、自然災害頻發等因素造成房屋使用壽命短，危房形成率高，基層醫療衛生機構業務用房建設和維護成本高。但國家的建設項目往往是統一建設標準和投資額，較少考慮這些差異，致使一些機構的建設壓縮了建設面積或降低了建設標準[9]。一些建設項目沒有考慮到當地取暖、用水的實際情況，取暖、用水等生活設施嚴重滯后，造成職工住宿難、用水難、生活難等問題，條件十分艱苦，不利于職工隊伍的穩定。

1.5.2 在流動人口較多地區開展基本公共衛生服務的經費不足 基本公共衛生服務規劃和相關服務規范中沒有明確為流動人口提供服務的具體要求和規定，社區衛生服務機構在為流動人口提供服務中往往存在資金不足的問題。目前，基本公共衛生服務經費由中央和地方各級政府共同負擔，中央是按照常駐人口下撥基本公共衛生服務經費，但是由于地方政府的配套補貼標準不一，有些地區按照常駐人口撥付，但也有很多地區按照戶籍人口撥付，通常沒有考慮流動人口的經費補助，所以社區衛生服務機構沒有為流動人口提供基本公共衛生服務的積極性和主動性。

2 促進社區衛生服務機構發展的對策和建議

深化基層醫療衛生機構綜合改革、促進社區衛生服務機構健康發展，是黨的十八屆三中全會《全面深化改革若干重大問題的決定》提出的深化醫藥衛生體制改革的重點任務之一，也是深化醫改“?；?、強基層、建機制”的重要內容。要實現到2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標、建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，必須加快改革，解決制約社區等基層衛生服務機構發展的問題，促進基本醫療衛生服務公平、可及?？偟膩碚f，要在國家層面頂層設計，抓住重點、統籌協調，主要是建立分級診療制度，加強人才隊伍建設和信息化建設，調整完善基層藥物政策，充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性等情況進一步完善政策等；同時，也要鼓勵社區衛生服務機構在現行條件下，積極探索和實踐，轉變服務模式，不斷提高服務能力和水平。

2.1 建立分級診療制度

有效的分級診療制度可以讓社區和醫院實現優勢互補，不僅能夠使患者在最短的時間內得到及時、有效的救治；還可以降低患者的醫療費用，節省醫療保險統籌資金。

2.1.1 盡快制訂規范、完善的分級診療制度 明確各級各類醫療衛生機構的職能定位，建立嚴格的分級診療標準和辦法，規范轉診各方的權利和義務，逐步形成法律強制力。綜合利用醫保、價格等激勵約束政策和信息化手段，促進患者有序流動[10]。

2.1.2 根據地區實際情況，探索大醫院與社區醫療衛生機構形成醫聯體的有效實現形式 不能把醫聯體作為大醫院進行市場分割和牟利的手段，更不能把社區作為大醫院的門診部，而忽略公共衛生服務的提供。要使醫聯體成為醫療服務和醫療技術的聯合體，通過大醫院技術支持、人員培訓，轉診、醫聯體內醫務人員多點執業等方式，帶動社區衛生服務水平提高和可持續發展，把患者盡可能留在社區就診[11]。配合醫療聯合體的建立，理順行政管理體制，進行醫保支付制度改革，如對醫聯體實行醫保總額預付等，促進醫療機構主動分級診療，有效控制費用。

2.1.3 及時對社區衛生服務機構的數量、結構和規模進行調整 隨著分級診療制度的逐步建立，社區衛生服務機構的服務量必定快速增加，而且隨著城鎮化的推進，城市人口數量、布局也在變化，要統籌規劃，對現有醫療服務體系結構進行調整，控制大型醫療機構的數量和規模，適度增加社區衛生服務機構的數量。

可以探索以省或地級市為單位開展試點，在地方立法、編制、人事、定價、醫保等方面給予試點地區更大自主權，鼓勵地方大膽探索社區首診、分級診療的實現形式和有效方法，逐步形成強制基層首診。

2.2 打造高水平的衛生人才隊伍

要使社區衛生服務機構成為居民健康的守門人，實現社區衛生服務首診制，高素質的人才隊伍是關鍵。

2.2.1 進行人事制度改革 理順與財政、人事、編制、社保等部門的關系，合理界定職能分工，建立社區法人治理結構。實行社區中心主任年薪制，進行年度績效考核。打破社區機構用人在編制等方面的政策限制，賦予社區中心主任充分的管理權和用人自主權，合理設置崗位和人員，實現有效開放的人員進出制度，真正做到養事不養人。

2.2.2 改善社區醫務人員待遇 縮小社區與大醫院醫務人員收入差距，使收入水平和服務價格體現醫務勞動價值，建立薪酬合理增長機制，發放基層工作津貼，對到艱苦邊遠地區工作的全科醫生發放特崗津貼，提供周轉房等。

2.2.3 完善激勵機制，加大分配改革力度 完善績效考核辦法，研究建立科學的績效考核指標體系，依據服務質量、服務數量、費用控制和居民滿意度情況考核，實現多勞多得、優績優酬[12]。對超負荷完成工作量的，應在科學測算基礎上對社區醫務人員給予相應勞務補償。

2.2.4 拓寬社區醫務人員職業發展路徑 建立社區衛生技術人員職稱晉升單獨考評體系。提高社區衛生服務機構高、中級職稱人員比例，增強基層對人才的吸引力。在執業醫師資格考試和專業技術職務晉升方面對中西部地區給予政策傾斜?？煽紤]調整考試內容，如對執業助理醫師，重點考察其公共衛生技能和常見病、多發病臨床處置能力，減少對理論、機制和疑難雜癥治療的相關內容。也可將執業（助理）醫師分為兩個類別，醫院類別和基層醫療機構類別，在考試內容、錄取標準等方面進行調整，并限定執業機構類別。

2.2.5 創新人才發展模式，提高社區全科醫生服務能力和水平 一是依托醫學院校，建立社區衛生服務機構教學基地，通過帶教全科醫學和社區護理的本科生、研究生，起到“教學相長”的作用，促進中心社區衛生服務水平全面提升。二是開展全科醫學科學研究工作。單獨設立社區衛生科研基金，促進各項適宜技術的研究和應用。鼓勵社區醫務人員積極參與科研申報和教學工作，將科學研究中取得的成果運用到工作中，以科研項目的開展提升社區衛生服務品質和進行持續質量改進。三是開展多種形式的培訓和繼續教育。組織全科醫生定期到三甲醫院接受臨床技能的輪訓，聘請專家顧問團隊，通過專家帶教提高全科醫生診療技能。

2.3 加強社區信息化建設，提高服務質量和管理效能

社區衛生信息化建設是促進社區衛生服務發展的重要支撐和保障，甚至發揮技術引領作用。

2.3.1 要實現較高層面的信息系統整合，打造區域性的社區衛生信息平臺 統一標準、整合資源、逐步實現區域內社區衛生服務機構、醫院、專業公共衛生服務機構的互聯互通，信息共享。有效整合居民的健康信息、預防保健信息、診療信息、醫保信息等于一體。

2.3.2 實現居民健康檔案信息化 居民健康檔案是實施社區居民健康管理的重要基礎，必須動態維護居民健康信息，不斷進行補充、更新和完善，這樣健康檔案才能真正有利于醫生的診療工作和對患者有效的健康管理，也才能真正調動醫生和居民維護健康的檔案的主動性。

2.3.3 通過信息化技術加強管理 將服務內容、服務流程、服務收費、醫生行為監管等有機融合，使信息化成為重要的管理手段。特別重要的是，要充分利用信息化，建立完善的醫療服務質量、數量等醫療行為數據庫，并據此測算和決策社區衛生服務機構的經費總量和員工績效工資。

2.4 進一步完善藥物政策

針對基本藥物目錄滿足不了居民基層基本用藥的問題，我們有必要調整完善現行的藥物政策。

2.4.1 完善國家基本藥物制度 基本藥物目錄不是醫保報銷目錄，基本藥物應該是政府免費提供的公共產品，具有社會保障功能。建議參照國際經驗，調整目前的國家基本藥物目錄（包括成人基本藥物目錄和兒童基本藥物目錄），以不超過300種為宜，對基本藥物實行國家招標、定點生產，簡化包裝并實行統一配送，建立獨立的財政籌資機制免費提供或者實行醫保全報銷。所有基層醫療衛生機構必須配備和提供國家基本藥物。通過財政補貼等激勵政策，促進醫療機構首選基本藥物。建立嚴格的基本藥物使用監測機制。基層醫療衛生機構除了配備國家基本藥物之外，可以根據地區實際情況，適當配備非基本藥物，全部納入基層醫療衛生機構醫保報銷目錄[13]。

2.4.2 對接社區用藥目錄和二、三級醫院用藥目錄 要實現分級診療，必須確?；颊咴\療的連續性。將社區用藥和二、三級醫院用藥招標采購平臺合二為一。針對同一種疾病，社區的藥品和二、三級醫院的藥品必須來自同一個廠家，由于治療對象和治療方式不同，可以同一品種不同規格和劑型。

2.4.3 確?；舅幬锷a供應 實行藥品生產企業和配送企業誠信制度，建立不良記錄避免惡性競爭，對不生產中標藥品或者不配送中標藥品的企業制定嚴厲的懲罰措施。

2.5 充分考慮各地區實際情況和人口布局差異性，在社區衛生服務機構發展上進行分類指導

2.5.1 提高中西部邊遠地區基本公共衛生服務項目經費標準 充分考慮中西部邊遠地區衛生發展的獨特性和差異性，根據地區實際情況測算調整補助政策和經費標準，不搞一刀切。根據測算結果適當提高補助標準，加大中央財政支持力度。

2.5.2 依據流動人口的流動趨勢，合理配置基本公共衛生資源 國家應充分考慮流動人口在流入地的衛生服務需求，明確相關政策措施，在資源配置上向流動人口聚集區域的社區衛生服務機構傾斜，保障流動人口的國家基本公共衛生服務經費，并對為流動人口提供基本公共衛生服務的情況開展績效考核，提高社區衛生服務機構為流動人口開展基本公共衛生服務的積極性。

2.6 轉變管理和服務模式，做好居民“健康守門人”

2.6.1 開展家庭醫生式服務 要把社區全體居民作為服務對象，而不僅僅是患者，主要提供基本醫療服務和公共衛生服務，增強服務主動性，做好居民健康管理，隨著社區衛生服務的不斷發展，不斷拓展和延伸服務內容。要實行家庭醫生式服務及慢病管理服務包[14]。鼓勵全科醫生或家庭醫生式服務團隊與社區家庭及慢病患者簽訂服務契約，建立相對固定的契約服務關系，明確服務項目和內容，通過實時家庭隨訪等方式，為社區居民提供連續、綜合、個人化的醫療保健服務，逐步改變群眾就醫習慣，推進社區首診[15]。因此，通過“家庭醫生式”服務健康管理模式能夠取得多贏的效果：實現全科醫生利用社區資源對患者進行連續性、綜合化、個體化疾病和健康管理；建立了良好醫患關系；引導患者進行社區首診；提高了診療效果，節約了衛生資源。

2.6.2 加強社區衛生服務機構與其他機構的合作 加強與社區街道辦事處、學校、企事業單位、養老院、流動人口管理站等機構的合作，共同參與社區衛生服務發展和居民健康管理，形成多方參與機制，促進民主決策，共同維護居民健康。

2.6.3 廣泛開展健康教育，增強群眾健康意識 健康教育投入小，社會效果好?？筛鶕貐^實際情況和風俗習慣，采取多種形式，圍繞健康觀念、衛生習慣、合理用藥以及傳染病、慢性病防控等內容，開展宣傳教育活動，普及健康知識。充分調動各方力量，使健康知識進社區、進學校、進機關、進廠礦、進家庭，使居民更加主動和有意識地維護好自身健康，改變不衛生的生活方式和不健康的生活習慣[16-20]。

總之，社區衛生服務機構是居民健康的“守門人”，在醫療衛生服務體系中占據著十分重要的地位[21-23]。促進社區衛生服務機構發展，為居民提供公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務是深化醫改的重要內容。針對社區衛生服務機構目前發展過程中遇到的分級診療、人才、藥物、信息化建設等新問題，需要增強改革的系統性、整體性和協同性，把社區衛生服務機構改革納入整個醫療服務體系改革中，統籌規劃，加強財政、人才、編制、醫保、價格等配套政策支撐，逐步解決體制機制障礙，同時加強社區衛生服務機構內涵建設，完善服務功能，使社區衛生服務機構的公益性質得到更加全面的落實，服務水平不斷提高，服務方式更加貼近百姓，居民可就近獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫療衛生服務。

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