全身麻醉聯合與不聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者血漿內皮素、血栓素及免疫功能影響比較

呂桂軍，楊小峰，呂 慧

(1.河北省遷安市人民醫院麻醉科，河北 遷安 064400;2.河北省遷安市人民醫院心內三科，河北 遷安 064400)

·臨床研究·

全身麻醉聯合與不聯合硬膜外麻醉對腹腔鏡膽囊切除患者血漿內皮素、血栓素及免疫功能影響比較

呂桂軍1，楊小峰1，呂 慧2

(1.河北省遷安市人民醫院麻醉科，河北 遷安 064400;2.河北省遷安市人民醫院心內三科，河北 遷安 064400)

膽囊切除術，腹腔鏡；麻醉；內皮素；血栓素

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.03.035

腹腔鏡膽囊切除術麻醉以其快速、短效和安全，并降低人工氣腹帶來的不利影響，使患者盡早康復為原則，受到廣大外科醫生、患者及家屬的青睞。但由于腹腔鏡手術需要CO2氣腹的輔助，加之不同麻醉藥物、方法的干預，機體仍可發生不同程度呼吸、循環及血漿內皮素(endothelin,ET)、血栓素A2(thromboxane-2,TXA2)及免疫功能的變化，故麻醉方式的選擇顯得尤為重要[1]。現對機體發生的不同應激反應觀察如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2010年1月—2012年12月我院收治的行腹腔鏡膽囊切除術患者89例。隨機分為全身麻醉組(A組 44例)，男性21例，女性23例，年齡35～62歲，中位數46.5歲，體質量指數≥25者23例，<25者21例，病程(30.2±1.4)個月；全身麻醉聯合硬膜外麻醉組(B組45例)，男性22例，女性23例，年齡34～65歲，中位數48.0歲，體質量指數≥25者20例、﹤25者25例，病程(31.5±1.3)個月。所有患者ASA分級均為I～Ⅱ級。術前常規檢查無明顯異常，無內分泌、心血管、呼吸系統等慢性疾病史，無血液疾病家族史。2組性別、年齡、體質量、病程等基礎資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法：術前患者均常規禁飲食8h，進入手術室后均給予心電、血壓、血氣分析等監護，并建立靜脈通道。麻醉前30min肌內注射阿托品0.5mg、苯巴比妥0.1mg。2組麻醉誘導均為靜脈注射咪噠唑侖3mg，丙泊酚2.0～2.5mg/kg，琥珀膽堿1～2mg/kg，瑞芬太尼0.25～2.0μg/kg。氣管插管并機械通氣，氧流量1.5L/min，潮氣量8～10mL/kg，建立CO2氣腹，呼吸頻率12～15次/min，呼吸末CO2分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure,PETCO2)35～40mmHg。術中2組間斷靜脈注射琥珀膽堿、瑞芬太尼，吸入1%～4%異氟醚維持麻醉。A組給予單純全身麻醉，術畢吸痰拔除氣管導管。B組另給予硬膜外阻滯選擇胸8～9或胸9～10間隙行硬膜外腔穿刺，成功后上行置管3cm，回吸無血及腦脊液后注入1%利多卡因和0.375%羅哌卡因混合液4mL,5min測阻滯平面達胸4～10，表明完全適合手術范圍的操作。爾后術中間斷硬膜外間隙注入1%利多卡因、0.375%羅哌卡因混合液4mL，總量(15.0±1.5)mL；術畢硬膜外鎮痛后吸痰拔除氣管導管。2組氣腹壓力均控制在12mmHg以下。

1.3 監測指標：①常規觀測，術中常規監測心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。②ET、TXA2監測，2組患者分別在麻醉前(T0)、插管后2min(T1)、切皮后10min(T2)、術中探查時(T3)、術畢拔除氣管導管后2min(T4)，在輸液側對側采取靜脈血6mL,應用放射免疫方法測定，試劑盒由天津九鼎醫學生物工程有限公司提供；③免疫功能指標，2組患者分別在麻醉誘導前(T0)、術后2h(T5)、術后第1天(T6)、術后第3天(T7)采取肘靜脈血5mL,以BeckmanCoulterFC500全自動流式細胞分析儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+比值。

2 結 果

2.1 循環功能比較：與T0比較，A組HR患者T3、T4時增快(P<0.05)，B組患者變化不顯著(P>0.05)。2組患者SBP、DBP、MAP T1下降，與T0比較，B組差異有統計學意義(P<0.05)，爾后逐漸升高，T4A組升高幅度大于B組(P<0.05)。見表1。

組別例數指標T0T1T2T3T4A組44HR(次/min)80±1072±2080±12 86±10?100±13?B組4590±882±1083±1382±1186±12#A組44SBP(mmHg)128±10118±8 120±9 130±14 158±16?B組45120±12100±10?122±12124±8 128±6# A組44DBP(mmHg)78±1270±1076±878±1096±12?B組4580±866±6?72±670±876±8#A組44MAP(mmHg)104±1088±1094±894±8120±12?B組4592±1280±6?86±1092±690±12#

*P<0.05與T0比較 #P<0.05與A組比較(重復測量設計資料的方差分析)
HR：heart rate；SBP：systolic blood pressure；DBP：diastolic blood pressure；MAP：mean artery pressure

2.2 ET及TXA2比較：與T0比較，血漿ET除T4時A組升高明顯外(P<0.05)，2組在T1時降低，自T2～T4不同程度升高，但差異均無統計學意義(P﹥0.05)，組間各時點比較差異亦無統計學意義(P>0.05)。與T0比較，2組TXA2于T1時均降低(P<0.05)，自T2～T4均逐漸升高(P<0.05)，組間各時點比較差異均有統計學意義(P<0.05)。提示B組患者各種應激反應較輕，對TXA2影響較小。見表2。

組別例數指標T0T1T2T3T4A組44ET97．5±16．488．1±10．394．4±10．396．4±9．2119．1±14．6?B組4593．8±13．185．3±10．989．2±9．789．6±9．886．6±10．6△A組44TXA2296．1±110．2?233．5±90．8?617．5±165．3?698．1±218．7#986．1±239．3#B組45291．2±91．7?222．6±84．9?358．4±118．6?△386．7±143．6?△615．9±157．6#△

*P<0.05與T0比較 #P<0.01與T0比較 △P<0.05與A組比較(重復測量設計資料的方差分析)

ET：endothelin；TXA2：thromboxane-2

2.3 免疫功能比較：T0時2組間CD3+、CD4+比較差異無統計學意義(P>0.05)；與T0比較，2組CD3+、CD4+[除B組CD4+(P>0.05)外]、CD8+水平在T5均降低(P<0.05)，自T6～T7三者均升高，僅T7時2組CD3+、CD4+差異有統計學意義(P<0.05)，提示B組患者各種應激反應較輕，且免疫功能恢復較快，CD8+2組各時點差異均無統計學意義(P>0.05)，CD4+/CD8+比值自T5～T72組均升高，B組于T5、2組于T7時較T0差異有統計學意義(P<0.05)。其他時點、組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

組別例數指標T0T5T6T7A組44CD3+(%)65．9±11．257．6±11．2?63．8±10．267．8±10．2?B組4565．1±11．859．4±16．4?64．2±13．469．9±9．8?#A組44CD4+(%)38．6±9．834．6±10．2?36．1±7．041．3±8．1?B組4539．1±8．237．4±10．938．8±8．843．9±8．8?#A組44CD8+(%)24．9±6．822．6±6．0?23．4±5．022．8±6．1B組4523．6±7．920．8±8．9?22．9±5．622．6±6．9A組44CD4+/CD8+1．7±0．91．8±1．11．9±0．92．0±1．0?B組451．9±0．92．3±1．4?1．9±0．82．1±0．9?

*P<0.05與T0比較 #P<0.05與A組比較(重復測量設計資料的方差分析)

3 討 論

腹腔鏡膽囊切除術以手術創面小、術后疼痛輕、時間短、康復快等優點被廣泛應用于臨床，在此基礎上選擇全身麻醉聯合硬膜外阻滯，極大地降低了患者的應激反應，受到了廣大醫務工作者、患者及家屬的推崇。

目前，作為臨床麻醉應用最廣的靜脈麻醉藥——丙泊酚，能從多個環節影響應激反應，最大限度地降低應激反應，保持機體內環境的穩定。2組患者全麻誘導均選用異丙酚，誘導后出現血壓下降、心率減慢；同時血漿ET、TXA2水平輕度降低，顯示丙泊酚對氣管插管過程中引起的應激反應具有良好的抑制作用[2]。其作用機制[3]：①丙泊酚可作為用于腦干及延髓的交感神經中樞，減弱壓力感受器對血壓下降的敏感性，抑制交感神經的活動并影響交感神經遞質的釋放，腎上腺髓質和交感神經末梢釋放的兒茶酚胺減少，ET、TXA2分泌減少；②丙泊酚可拮抗內皮素介導細胞外間隙Ca2+內流和細胞內鈣儲庫的釋放，使ET的縮血管效應大大減弱；同時異丙酚可以降低血小板內Ca2+濃度從而抑制血小板功能，使血漿TXA2濃度降低，與Hirakata等[4]報道的丙泊酚可通過抑制環氧化酶1的活性，抑制花生四烯酸轉化為TXA2一致。丙泊酚能抑制誘導氣管插管引起的高血壓反應，不增加心肌耗氧量，對內分泌影響小，可作為全麻誘導首選。

本研究結果顯示手術開始后B組在抑制ET、TXA2的升高與A組比較差異有統計學意義，說明硬膜外和全身麻醉聯合應用能增強麻醉效果，提高麻醉質量，更有效地抑制手術引起的應激反應。機制是硬膜外阻滯可較好地阻斷交感神經和軀體神經傷害性刺激的上行性傳導，使腎上腺髓質和交感神經末梢釋放兒茶酚胺減少，ET分泌減少；另外，椎管內阻滯后后，交感神經被阻滯，使其阻滯區域血管擴張，增加了阻滯平面以下的血液供應，使血液稀釋、血液黏滯度下降，從而抑制血小板的活化與聚集，TXA2生成量的減少與血小板聚集率的下降呈顯著正相關[5]，從而減少了TXA2的產生。

本研究結果顯示術畢拔管后，A組ET、TXA2值顯著高于麻醉前，主要原因是氣管導管拔管期間患者麻醉已經減淺或逐漸消失，因吸痰、切口疼痛及氣管拔管的不良刺激等，易誘發機體的應激性增強，加劇血小板聚集，促進血液高凝狀態的形成，導致血漿ET、TXA2的增加;A組ET、TXA2值顯著高于B組，是因為手術結束時硬膜外阻滯作用依然較強，克服全麻拔管時因疼痛和咽喉刺激而出現的血壓升高、心率加快的心血管反應。

腹腔鏡膽囊切除術選用全麻及聯合硬膜外阻滯，加之CO2氣腹、止血電凝切割等技術，共同對機體誘發應激免疫，在很大程度上對機體免疫功能起到了干擾作用，往往表現為免疫抑制[6-7]。T淋巴細胞及其亞群是體內主要的免疫細胞，其免疫調節作用是由CD4+、CD8+體現，CD3+分子起識別抗原作用，表達于所有成熟T細胞表面；CD4+輔助B細胞分化產生抗體，表達于抑制細胞核殺傷性T細胞表面；而CD8+分子表達于抑制細胞核殺傷性T細胞表面抑制抗體的合成、分泌及T細胞增生；CD4+/CD8+比值異常變化則反映了免疫功能紊亂，但CD4+、CD8+二者的穩定保證了免疫應答的正常表達[8]。本研究B組為全麻復合硬膜外阻滯，有效地阻滯了外來因素對機體帶來的不良應激反應，使T細胞及其亞群免疫功能保持較A組單純全身麻醉穩定狀態，且術后免疫功能恢復較快。與任越等[9]的報道相似。不同的麻醉藥及方法會對細胞免疫功能產生不同程度的影響，顯示B組復合麻醉能夠保護細胞免疫功能。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術創傷小，加之全麻復合硬膜外阻滯有助于減輕術后早期應激反應，對患者呼吸、循環、血漿ET、TXA2及免疫功能影響輕微，較之單純全身麻醉更有助于患者康復，值得臨床推廣應用。

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2013-02-21；

2013-03-26

呂桂軍(1964-)，男，河北遷安人，河北省遷安市人民醫院主治醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

R575.6

B

1007-3205(2013)03-0345-03

趙麗潔)