肺表面活性物質治療新生兒肺透明膜病的療效觀察與護理

劉忠雁，劉麗華，楊艾紅 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院兒科，湖北 荊州 434000）

新生兒肺透明膜病 （HMD）是新生兒重癥監護病房常見的一種危重癥，多見于早產兒，主要是由于肺表面活性物質 （PS）缺乏，導致生后不久即出現進行性呼吸困難和呼吸衰竭為主要特征，死亡率極高。近年來國內外一些臨床資料報道用PS替代治療和預防HMD取得較好的療效，提高了HMD患兒的存活率。我科于2012年10月至2013年12月應用PS—固爾蘇治療HMD12例，取得較好的臨床效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組12例病例為新生兒病房收治的早產兒，均無窒息史，全部符合《實用新生兒學》HMD的診斷標準［1］。其中男8例，女4例。胎齡小于28周2例，28～32周7例，32～34周3例。體重1400～2450g。所有病例均于產后1～10h內出現呼吸頻率增快達8～100次／min，且不規則，呻吟，鼻翼扇動，吸氣三凹征明顯，皮膚青紫或灰白，經皮血氧飽和度呈進行性下降，根據臨床表現及床邊胸片拍攝均提示Ⅱ級以上HMD。給藥前與家屬溝通，患兒家屬簽署知情同意書，于患兒入院后2至18h，嚴格無菌操作給予氣管插管，將含有肺表面活性物質藥物——固爾蘇氣管內注入及呼吸末輔助通氣治療。

1.2 給藥方法

將患兒取仰臥位，放置于輻射式搶救臺保暖。清除口鼻腔與呼吸道的分泌物，采用平直仰臥位給藥法在無菌操作下行氣管插管后注入氣管內。

1.3 血氣分析及胸片檢查

給藥過程中監測生命體征及經皮血氧飽和度，分別于固爾蘇使用前30min及使用后1、6、24、48h取動脈血進行血氣分析，于2h及以后2～3d，每天攝胸片觀察肺部病變的變化。

1.4 統計學分析

組間血氣分析結果采用t檢驗。

2 結果

2.1 臨床表現

應用固爾蘇0.5～1h后，11例皮膚顏色逐漸轉紅潤，10例氣促、呻吟、三凹征等呼吸窘迫癥狀明顯減輕，2例癥狀完全消失，9例兩肺呼吸音增強，10例生理反射增強。

2.2 血氣分析的變化

應用固爾蘇后1hSO2明顯升高，10例均在90%以上，用藥后患兒血氣分析指標較用藥前30min明顯改善 （P＜0.05）。見表1。

2.3 胸片變化

12例應用后1h，10例兩肺野透亮度明顯改善，雙肺顆粒網狀減少或消失，1例肺透亮度輕度改善，1例因患兒肺先天發育不良無改善。

2.4 轉歸

好轉及治愈10例，患兒住院天數8～27d。1例家屬因經濟困難放棄治療，1例因肺先天發育不良治療效果不佳死亡。

表1 12例HMD患兒固爾蘇治療前后血氣變化

3 討論

HMD又稱新生兒呼吸窘迫綜合征 （NRDS），主要發生于早產兒，病理改變以出現嗜伊紅透明膜和肺不張為特征，是因缺乏肺泡細胞產生的表面活性物質PS所致，可導致進行性呼吸困難、低氧血癥和呼吸衰竭，病死率高。因此，采用正確有效方法預防和治療HMD將明顯降低新生兒死亡率，防止并發癥，從而提高存活率。固而蘇作為HMD的肺表面活性物質的替代藥物，其主要成分是從豬肺中提取的一種天然肺表面活性物質，主要功能是降低肺泡表面張力，阻止肺泡在呼氣末塌陷，促進肺部膨脹，維持充分的氣體交換，肺順應性增高，肺氧合功能迅速改善，又可促進肺泡自身產生PS從而形成良性循環，有利于病情恢復。我們的資料顯示，用固爾蘇治療前后，其血氣分析值在1h后即得到明顯改善，差異有統計學意義。

在用固爾蘇治療HMD的同時，我們也觀察到，正確及有效的護理也是獲得治療成功的關鍵，我們體會如下。

1）正確的給藥方式。目前有更換體位，分部位、分次給藥法和平直仰臥位給藥法兩種。有研究表明固爾蘇可在5min內彌散整個肺部，平直仰臥位給藥固爾蘇的療效并不比更換體位，分部位、分次給藥法的療效差［2］。我們采取平直仰臥位給藥法給藥，在無菌操作下行氣管插管后連接復蘇囊，檢查導管位置是否正確，將固爾蘇藥液復溫至37℃，并輕輕轉動藥瓶直到懸液呈均勻狀態，注意避免泡沫形成影響劑量。用藥過程中助手一定要保持患兒的固定體位，可使固爾蘇在肺內均勻分布。同時推注固爾蘇時，配合好患兒的呼吸運動，防止患兒嗆咳將藥液噴濺出來。

2）保持呼吸道通暢。用藥前吸凈患兒氣道分泌物，用藥后6h內盡量避免吸痰，避免由于重力引流造成PS在肺內分布不均或直接將注入的PS從肺內吸出。通過臨床觀察有2例患兒發生喉頭水腫，經過給予地塞米松2mg加生理鹽水超聲霧化吸入明顯減輕。觀察患兒呼吸窘迫癥狀，接受機械通氣時定時翻身、拍背。用藥后6h應注意氣管內吸痰，保持呼吸道通暢。嚴密監測患兒面色及血氧飽和度，根據監護儀監測的血氧飽和度參數調節氧濃度，使患兒的血氧飽和度維持在90%以上。注意觀察呼吸、心率、血壓、血氣分析的變化，胸廓起伏、雙肺呼吸音及腹部情況并做好記錄。

3）加強基礎護理。保持皮膚皺褶處的清潔干燥，預防感染，注意臀部、口腔、眼部的護理，并觀察臍帶結扎情況，操作時動作輕柔，防止患兒皮膚損傷。根據患兒每日所需熱卡計算奶量，保證機體營養所需，不能吮乳者可用鼻飼法或靜脈補充高營養，24h內均勻泵入，并同時遵醫囑補液，維持體液及電解質平衡，準確記錄24h出入液量。加強病區清潔和消毒，病區工作人員應嚴格遵守消毒制度，醫療器械如呼吸機的管道、復蘇氣囊使用前后必須嚴格消毒，并定期更換。病室應定時開窗通風，每日用紫外線消毒1次，定期做空氣培養。

固爾蘇使用后可能發生的并發癥是肺出血和顱內出血［3］，由于使用PS后肺泡過度擴張，肺內毛細支氣管張力下降，血流增加，在原有缺血損傷血管粘膜的基礎上，可形成肺出血。早產兒腦血流自主調節功能低下，由于血流動力學改變，可造成腦血流驟然變化，增加顱內出血的發生率［4］。一旦發現有并發癥先兆如出現青紫、呼吸節律的改變、煩躁不安、前囟緊張、嗜睡等應及時通知醫生，做好搶救準備，并遵醫囑用藥。本組無1例出現肺出血、顱內出血。

從我科的臨床應用看，多數患兒首次單劑治療就可使病情好轉，血氧飽和度回升，患兒狀態改善。但有1例患兒自身因素即肺發育不良對固爾蘇反應不佳，可導致固爾蘇治療失敗。本研究表明肺表面活性物質治療新生兒肺透明膜病是安全有效的，應嚴格掌握用藥方法及給藥時機，重視綜合治療措施，加強消毒隔離管理。在早期足量應用肺表面活性物質，正確的給藥方式和保持呼吸道通暢，加強藥物治療效果的觀察，是保證有效的預防和治療HMD的關鍵，可以進一步降低早產兒病死率。同時加強圍產期監護，預防早產，顯得尤為重要，可在一定程度上減少HMD的發生。

［1］金漢珍，黃德珉，官希吉 .實用新生兒 ［M］.3版 .北京：人民衛生出版社，2004：205.

［2］趙靜，譚啟明 .新生兒呼吸窘迫綜合征應用固爾蘇的護理 ［J］.中國民康醫學，2008，20（4）：328.

［3］盧林陽，徐玉梅 .固爾蘇治療新生兒呼吸窘迫綜合癥的效果觀察及護理 ［J］.臨床護理雜志，2007，6（1）：72－73.

［4］李湘江，廖燕玲，李媚 .肺表面活性物質治療新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床觀察 ［J］.南華大學學報：醫學版，2006，34（4）：606－608.