30例胰腺內分泌腫瘤的高灌注影像表現

王雪揚，劉斌，馮源，張也樂

(1.東南大學醫學院附屬鹽城醫院 影像科，江蘇 鹽城 224001； 2.東南大學附屬中大醫院 放射科，江蘇 南京 210009; 3.南京醫科大學第一附屬醫院 放射科，江蘇 南京 210009)

胰腺內分泌腫瘤(pancreatic endocrine tumor，PET)為罕見腫瘤，發病率為每年(4～5)/100萬，女性發病率較高，男女發病比例約1∶2[1]。此腫瘤多數為良性，惡性率為5%～10%[2]。影像學對于臨床病灶的評估具有一定的作用。作者在江蘇省人民醫院學習期間收集2011年至2013年3年中行病理及免疫組化檢查確診胰腺內分泌腫瘤30例，并復習相關文獻及資料，試對其影像及臨床上的特征變化進行分析和總結。

1 資料和方法

收集30例經穿刺活檢、手術后病理及免疫組化證實的胰腺內分泌腫瘤患者，并行以下檢查。

CT檢查：所有患者均行CT平掃及增強檢查，常規禁食8 h，層厚5 mm，行上腹部平掃及胰腺雙期增強掃描，對比劑100 ml，經肘靜脈注射，速度3 ml·s-1。

MR檢查：采用1.5T高場磁共振儀，病例行SE、T1WI、T2WI脂肪抑制及DWI序列檢查。

PET-CT檢查：禁食狀態下，靜脈注射18F-FDG 7.2 mCi后1 h，行局部斷層顯像。

病理學檢查方法：病理取材經福爾馬林固定，術中快速冰凍，常規石蠟包埋和HE染色，于光學顯微鏡下觀察細胞病理情況并行腫瘤免疫組化染色標記。

2 結 果

收集的患者中男性11例，女性19例；年齡23～77歲，平均47.3歲。功能性胰腺內分泌腫瘤16例，其中胰島素瘤13例，胃泌素瘤2例，胰高血糖素瘤1例。余14例為非功能性胰腺內分泌腫瘤，其中有2例為惡性并發生轉移。胰島素瘤13例表現為反復發作的心慌乏力，即Whipple三聯征。胃泌素瘤2例，臨床表現為黑便和反復發作的腹瀉。胰高血糖素瘤1例，因皮炎和血糖升高就診。非功能性胰腺內分泌腫瘤14例，多以體檢發現或腰背部不適為主訴入院，1例可見患者皮膚黃疸，1例顯示血CEA、CA19-9升高，其余病例均未見明顯陽性體征或腫瘤指標異常。

功能性胰腺內分泌腫瘤有16例，影像學表現上多數腫瘤病灶均出現在胰腺動脈期及實質期的高于正常胰腺實質的強化，但1例患者為胰頭鉤突結節呈乏血供改變。有2例在影像學檢查中呈現假陰性結果，行CT平掃及增強時均未見明顯異常，但其臨床呈低血糖表現，術中探查見胰島素瘤，直徑約0.5 cm。功能性胰腺內分泌腫瘤在MR中病灶均表現為T1WI呈低信號，T2WI呈高信號改變的結節或腫塊影，DWI信號見較高信號影，病灶強化特點和CT相似，提示其高灌注的特征(圖1)。CT多平面重建及MR多方位掃描技術檢查提示，功能性胰腺內分泌腫瘤與周圍血管神經分界清晰，未見包繞侵犯。

非功能性胰腺神經內分泌腫瘤8例位于胰頭頸及鉤突部，4例位于體尾部，2例見胰腺及腹腔多發轉移。CT平掃1例見囊性低密度影，3例見瘤體內斑片狀鈣化影。增強掃描見明顯強化，性質與功能性內分泌腫瘤類似。但由于病灶內的鈣化或囊變使得瘤體內部可呈現混雜密度。MR檢查與CT類似，可呈混雜信號影，部分于T1WI上見斑片狀高信號影，提示為出血可能。有2例發生肝臟轉移性改變，PET-CT掃描見明顯高灌注表現。轉移灶亦可見性質類似的高灌注。

16例功能性腫瘤患者中，腫瘤最大約4.5 cm×2.0 cm×1.8 cm，最小約為0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm，平均直徑約為2.1 cm。14例非功能性腫瘤患者中最大腫瘤約9 cm×7.5 cm×7 cm，最小約0.8 cm×0.8 cm×0.8 cm，平均直徑約為3.4 cm。14例非功能性腫瘤中侵及胰管及實質2例，肝臟及腹腔周圍淋巴結轉移患者2例，鈣化3例，囊變1例。除功能性胰島細胞瘤外，在非功能性胰島細胞瘤中免疫標記檢測發現，胰島細胞相關肽類(胰島素、胃泌素、胰高血糖素等)也均有不同程度表達。

女性，62歲，頻發心慌乏力入院。A圖為CT平掃，B圖為CT增強靜脈期，C圖為MR T2WI抑脂序列成像，D圖為T1抑脂增強序列成像。胰頭可見實質性占位，T2WI呈高信號，增強后強化明顯。病理結果為胰島素瘤

圖1 1例功能性胰腺內分泌腫瘤患者影像學表現

3 討 論

胰腺內分泌腫瘤臨床較少見。過去認為其起源于胰島細胞，因此稱為胰島細胞瘤。但現在有新的證據表明其可能來源于胰腺導管上皮的多能干細胞[3]，根據其分泌激素與否分為功能性與非功能性胰島細胞瘤。前者按分泌激素類型又可以分為β型胰島細胞瘤(胰島素瘤)和非β型胰島細胞瘤(包括胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、胰腺血管活性腸肽瘤、胰多肽瘤等)。功能性內分泌腫瘤中部分腫瘤存在多種內分泌物質的低度表達。非功能性腫瘤臨床癥狀較隱匿，但并不代表其不分泌激素。從本組病例來看，非功能性內分泌腫瘤病例中仍可以發現相關肽類的表達，這就提示非功能內分泌腫瘤可能只是分泌激素量過少、分泌物質無功能或腫瘤細胞只合成但不能正常釋放激素。這一發現與蔡瑞霞等[4]研究觀點一致。

對于功能性胰腺內分泌腫瘤，由于有明顯的臨床癥狀，因此發現時直徑常不超過2 cm，腫瘤內囊變壞死少見，本組病例中也未見明顯囊變者。而非功能性胰島細胞瘤直徑可3～24 cm不等，由于早期無癥狀，因此發現時腫瘤常較大，30%的超過10 cm[5]，腫瘤內囊變壞死及鈣化多見，腫瘤大及病灶內部成分多變為本病重要的影像學特點。盡管一般非功能性胰腺內分泌腫瘤的臨床癥狀出現較晚，但因為人們對自身健康的重視以及常規體檢的普及，使得早期胰腺占位的發現率有了一定提高，也可能使腫瘤被發現時病灶相對較小。本組資料非功能性胰島細胞瘤平均直徑約為3.4 cm。

體積較小的內部均勻的實質性胰腺內分泌腫瘤在CT平掃上與正常的胰腺組織密度大致相仿，不易鑒別，一般只能通過觀察胰腺形態輪廓的改變來發現。MR檢查中，病灶在T1WI上呈等或低信號，T2WI呈等或高信號。胰腺內分泌腫瘤強化方式變化較大，其不同的強化形式可能與腫瘤內纖維組織、鈣化、囊變壞死[6]等有關。對于功能性胰腺內分泌腫瘤，由于瘤體相應較小，囊變壞死機會少，故動脈期強化明顯且呈均勻強化。但也有例外，本組病例中1例功能性腫瘤呈乏血供改變，這可能與結節較小、血供建立尚不完全或者部分容積效應有關。非功能性腫瘤強化形式更為復雜，若腫瘤為實質性，多呈明顯均一強化；若腫瘤伴囊變壞死，則囊變區無強化，周圍腫瘤組織明顯強化;若纖維組織成分多，則呈輕度或延遲強化。實質部分血供豐富所出現的高灌注表現是診斷胰腺內分泌腫瘤的關鍵特征。本組病例中行PET-CT掃描3例，其中1例內分泌腫瘤伴肝轉移，腫瘤及所示轉移灶均見高灌注表現，亦符合這一診斷。

CT、MR成像能夠提供腫瘤的數目、范圍及位置等信息，評價腫瘤與周圍脈管的關系，判斷是否可手術切除并輔助手術方案的制定[7]。增強掃描不僅有利于病灶的檢出，而且有利于了解病變的血供、周圍組織臟器和血管受累情況、肝臟及淋巴結轉移等，為手術切除提供幫助。MR與CT檢查對于胰腺神經內分泌腫瘤的敏感度并無明顯差別，但是MR檢查可以利用多方位多序列來進一步觀察腫瘤。其中MRCP檢查可很好地觀察膽胰管與腫瘤的關系，便于與其它腫瘤鑒別。PET所提供的代謝信息和CT的解剖分辨率結合起來分析，則是鑒別腫瘤(良性或惡性、復發或者殘存)與炎性組織或瘢痕組織的良好檢查方法[8]。

胰腺內分泌腫瘤為惡性的發生率5%～10%[2]。除非能夠明確已有遠處臟器和淋巴結轉移，否則僅憑影像學來鑒別腫瘤良惡性仍有困難，仍須依靠病理診斷。胰腺內分泌腫瘤對于手術和特定的化療，尤其是靶向治療的反應較好，預后明顯好于腺癌[9]。利用胰腺神經內分泌腫瘤的高灌注特征與乏血供的胰腺腺癌鑒別困難不大。20%的胰腺內分泌腫瘤會含有鈣化，而腺癌則很少鈣化(<2%)。有研究顯示，即使腺癌小于2 cm，只要病灶突破胰腺包膜，腫瘤即可侵犯腹膜后結締組織和胰腺周圍神經叢，并向局部淋巴結轉移[10]。因此，腺癌多呈圍管性浸潤和嗜神經生長，更容易侵犯胰管和(或)膽總管，引起胰膽管擴張和胰腺萎縮，也可侵犯腹腔動脈和腸系膜上動、靜脈。如果胰腺內分泌腫瘤出現囊變，則還應與實性假乳頭狀瘤及其它胰腺囊性腫瘤鑒別。胰腺實性假乳頭狀瘤好發于胰尾，常見于女性與年輕人，特征性的內部出血與囊變為其主要表現，增強動脈期呈周邊混雜強化，之后呈不均勻漸進式強化，較正常胰腺強化弱。

CT、MR增強掃描及PET-CT掃描對提高胰腺內分泌腫瘤的診斷正確率，以及明確相應解剖結構均有較高的臨床價值，對外科治療該類疾病可提供很大幫助。

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