芬太尼復合羅哌卡因腰硬聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用

王璇，方芳，朱相干

(1.鹽城市婦幼保健院 麻醉科,江蘇 鹽城 224000； 2.鹽城市婦幼保健院 產科，江蘇 鹽城 224000)

腰硬聯合阻滯麻醉是近年來剖宮產手術廣泛選擇的麻醉方法之一，臨床麻醉中常選擇單一的較高濃度、較大劑量羅哌卡因或布比卡因完成脊麻。然而單純以較高濃度、較大劑量局麻藥完成脊麻，則局麻藥用量大。局麻藥劑量過大會增加神經毒性反應的發生幾率以及有術中低血壓、惡心和嘔吐等缺點[1]，對產婦和胎兒存在安全隱患。有資料顯示，剖宮產術中應用小劑量的阿片類藥物復合局部麻醉藥蛛網膜下腔給藥不僅可以縮短麻醉起效時間,減少局麻藥用量,還可以通過激動脊髓背角受體產生強鎮痛而更好地抑制術中牽拉反應[2]。阿片類鎮痛藥與局麻藥鞘內聯合使用有協同增效的鎮痛效果并能達到令人滿意的麻醉效果，同時能減少局麻藥的用量，且血流動力學穩定[3]。本研究擬使用小劑量羅哌卡因聯合芬太尼脊麻用于剖宮產手術，觀察其麻醉效果及對產婦、新生兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAI-Ⅱ級行子宮下段剖宮產術產婦60例，孕周37～41周，排除產科合并癥，無妊娠期糖尿病、妊高征、前置胎盤、無高血壓心臟病史、無胎心改變和胎動異常，無椎管內麻醉禁忌。所有產婦術前均簽署麻醉知情同意書。將60例產婦隨機分為兩組，每組30例：FL組予羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司);L組予羅哌卡因。兩組產婦年齡、身高、體質量、孕周、ASA分級輸液總量及手術時間均無明顯差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

所有產婦均未術前用藥，進入手術室后常規監測指尖血氧飽和度、血壓、脈搏、呼吸及心電圖。建立靜脈通道，快速靜脈輸注乳酸鈉林格液500 ml預充擴容，并常規鼻導管給氧，流量2 L·min-1。產婦均采取左側臥位，選取L2～3間隙行硬膜外穿刺，硬膜外穿刺成功后置入筆尖式腰穿針，回抽見腦脊液后在1 min內向蛛網膜下腔注入局麻液：FL組予羅哌卡因7.5 mg+芬太尼20 μg，L組予羅哌卡因10 mg。兩組藥液均抽取腦脊液稀釋至1.5 ml，注藥后拔除腰麻針，硬膜外向頭端置管3～4 cm，固定導管，產婦取平臥位，手術床左傾15～30°。

1.3 觀察指標

觀察并記錄麻醉給藥前,麻醉給藥后5 min、10 min產婦收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的變化情況，當收縮壓下降超過麻醉前基礎值20%或SBP<90 mmHg時視為低血壓，立即靜脈注射麻黃堿5～10 mg;記錄感覺阻滯起效時間(自蛛網膜下腔注藥完畢至產婦感覺下肢發熱、發麻的時間)、手術切口痛覺恢復時間(自蛛網膜下腔注藥完畢至產婦感覺切口開始疼痛的時間)；應用改良Bromage評分法評價術畢下肢運動阻滯程度(0分：無運動阻滯，能自如抬腿；Ⅰ分：不可抬腿但可屈膝；Ⅱ分：不能屈膝但能動踝；Ⅲ分：不能彎曲踝關節)，記錄術畢Bromage評分；記錄運動神經阻滯起效時間(自蛛網膜下腔注藥完畢至產婦感覺下肢無力)；記錄最大運動神經阻滯時間(自蛛網膜下腔注藥完畢至產婦達到最大Bromage評分值的時間)；評定術中麻醉效果(根據測試平面、產婦感覺、術者對肌松的評價三方面評價麻醉效果，分為優、良、差三級。差：鎮痛效果差，疼痛較劇，腹肌緊，牽拉反應嚴重；良：鎮痛效果良好，輕度疼痛，腹肌稍緊，輕微牽拉痛；優：鎮痛效果極好，腹肌松軟)；記錄新生兒娩出后1 min、5 min時Apgar評分以及術中麻黃堿使用情況及術中惡心、嘔吐等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 血流動力學變化

麻醉給藥前兩組產婦血流動力學指標值差異無統計學意義(P>0.05)，麻醉給藥后5 min、10 min兩組產婦生命體征變化比較差異有統計學意義(P<0.05)。FL組麻醉給藥前后血壓、心率、血氧飽和度變化差異無統計學意義(P>0.05)。L組麻醉給藥前后血壓波動大，在給藥后5 min、10 min產婦收縮壓、舒張壓下降明顯，與脊麻給藥前及FL組比較差異有統計學意義(P<0.05)；L組給藥后5 min心率下降明顯，與脊麻給藥前及FL組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

時 間組別nSBP/mmHgDBP/mmHgHR/(次·min-1)SPO2/%麻醉給藥前FL30116.2±10.778.3±7.780.9±6.399.3±0.6L30117.4±9.676.8±8.179.5±7.699.2±0.7麻醉給藥后5 minFL30114.5±9.981.1±7.383.7±6.499.2±0.8L30106.9±12.7ab68.6±9.0ab68.5±10.7ab99.3±0.7麻醉給藥后10 minFL30115.9±11.380.4±7.181.7±6.899.4±0.7L30103.7±14.8ab62.5±13.7ab82.1±6.699.5±0.4

與麻醉給藥前比較，aP<0.05；與FL組比較,bP<0.05

2.2 感覺阻滯及運動阻滯

FL組運動阻滯起效時間、最大運動阻滯時間、痛覺恢復時間均長于L組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術畢改良Bromage評分差異有統計學意義(P<0.05)，兩組感覺阻滯起效時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2兩組產婦感覺阻滯及運動阻滯的比較

組 別n感覺阻滯起效時間/s運動阻滯起效時間/s最大運動阻滯時間/min痛覺恢復時間/min術畢Bromage評分/分FL組3029.3±6.1163.5±37.59.6±6.5368.4±34.31.7±0.5L組3028.7±5.9121.7±25.5a6.7±2.7a241.4±31.7a2.6±0.7a

與FL組比較，aP<0.05

2.3 麻醉效果及新生兒評分

術中麻醉效果兩組共51例達優級(FL組25例；L組26例)，9例達良級(FL組5例；L組4例)，無麻醉效果差級，兩組術中麻醉效果比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組新生兒1 min 、5 min Apgar評分均在9分以上，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 術中不良反應

FL組產婦術中血流動力學穩定，只有3例應用麻黃堿提升血壓，而L組產婦術中血壓下降顯著，有8例應用麻黃堿提升血壓，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。FL組產婦術后有2例發生瘙癢，L組無一例發生瘙癢，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。兩組產婦術中惡心、嘔吐、寒顫等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

羅哌卡因屬于長效酰胺類局麻藥，因其對心血管和中樞神經系統毒性低，低濃度時具有感覺運動分離、運動阻滯明顯弱于感覺阻滯而備受關注[4]。羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯常用劑量為12～18 mg[5]，單純用羅哌卡因脊麻完成剖宮產手術局麻藥濃度高、用藥量大，高濃度大劑量羅哌卡因對產婦循環影響較大，產婦易出現低血壓，過低的血壓對產婦和胎兒存在安全隱患，不利于術中管理。同時由于較大劑量、較高濃度地使用局麻藥導致術后運動神經阻滯時間延長，術后運動恢復遲緩，增加了產婦術后不適感。

低血壓是椎管內麻醉(尤其是脊麻)剖宮產手術中最常見的并發癥之一，尤其是剖宮產手術麻醉時，低血壓發生率可高達70%。低血壓不僅可致產婦惡心嘔吐、胎盤早剝、循環衰竭甚至發生心跳驟停而死亡。還可致胎盤血流量減少，造成胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息甚至中樞神經系統損傷，如不及時處理可導致胎死宮內。因此，剖宮產術中對低血壓的防治尤為重要[6]。更低劑量的局麻藥尤其是和阿片類藥物聯合使用時，可以降低低血壓的發生率和程度[7]。本研究FL組產婦術中循環更穩定，麻醉給藥前后血壓、心率波動小，術中須靜注麻黃堿提升血壓的產婦例數顯著少于L組。穩定的呼吸循環更有利于產婦和胎兒的安全，便于術中管理。

產科麻醉中阿片類藥物的給藥途徑主要有靜脈內給藥和椎管內給藥，但由于靜脈內給藥對產婦和新生兒可能存在的不良反應發生率顯著高于椎管內給藥，故目前阿片類藥物椎管內的應用極為普及[8]。芬太尼是一種作用效果較強的脂溶性阿片受體激動藥，在患者的神經鞘內應用可以產生廣泛性和節段性鎮痛作用，而不會使運動或交感神經的作用特點發生顯著性改變[9]。芬太尼用于蛛網膜下腔可以通過脊髓上的阿片受體產生鎮痛作用，而且芬太尼本身并不產生交感神經阻滯作用，因此芬太尼復合小劑量羅哌卡因可以產生良好的脊麻效果，同時顯著減少術中低血壓的發生率。國外已將這種方法用于老年患者的下肢手術和剖宮產手術[10]，均取得了良好的效果。本觀察應用小劑量羅哌卡因復合少量芬太尼脊麻用于剖宮產，術中FL組局麻藥用藥量明顯少于L組，產婦血流動力學穩定，顯著降低了低血壓的發生率。因為使用較低濃度、較少劑量的局麻藥，產婦術后運動恢復早且由于局麻藥液內加用了芬太尼明顯延長了術后鎮痛時間，提高了產婦的舒適度，與國內外報道一致。鞘內應用阿片類藥物的不良反應主要有惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢和呼吸抑制。本觀察兩組產婦均無呼吸抑制發生，惡心嘔吐的發生組間比較差異無統計學意義；FL組產婦術后有2例發生術后瘙癢，L組無瘙癢發生，雖然FL組瘙癢發生率明顯高于L組(P<0.05)，但瘙癢程度均較輕，不須特殊處理。

綜上所述，羅哌卡因7.5 mg復合芬太尼20 μg脊麻用于剖宮產手術對產婦循環抑制輕，術中血流動力學穩定，鎮痛完全，麻醉效果滿意，對運動神經阻滯作用相對較弱，運動恢復時間明顯快于單純應用羅哌卡因組且能明顯延長術后痛覺阻滯時間，此種用藥方案更有利于術中產婦與胎兒的安全，提高產婦對麻藥率的滿意度。

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