仰臥位和俯臥位肺復張對重癥肺炎患者治療效果的比較

于永福，于湘友，賈民

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830011)

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥肺炎患者最常見的并發(fā)癥。1976年俯臥位通氣首次被報道應用于重癥肺炎合并ARDS的患者當中。俯臥位通氣作為一種簡便有效的機械通氣輔助手段，越來越受到人們的重視。目前俯臥位通氣被推薦用于常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者。本研究希望通過觀察重癥肺炎患者俯臥位肺復張各時間段血流動力學及氧合相關(guān)參數(shù)的變化，探討俯臥位肺復張對于重癥肺炎治療的有效性及改善氧合的機制，旨在指導臨床治療，最終改善ICU重癥肺炎患者的預后。

1 對象與方法

1.1 研究對象

系2011年12月至2013年6月在我院確診為重癥肺炎患者90例(年齡≥18歲)，其中男47例，女43例，平均(55.2±22.5)歲。危重患者急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)均值為(18.2±6.3)分。均按照2007年美國感染疾病學會/美國胸科學會重癥肺炎診斷標準[1]：(1) 需要有創(chuàng)機械通氣;(2) 感染性休克需要血管收縮劑治療；(3) 呼吸頻率≥30次·min-1；(4) 低體溫(T<36 ℃)；(5) 低血壓，需要強力的液體復蘇；(6) 意識障礙/定向障礙；(7) 白細胞減少(WBC<4×109L-1)；(8) 血小板減少(血小板<10.0×109L-1)；(9) 氮質(zhì)血癥(BUN≥20 mg·dl-1)；(10) 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2≤250)；(11) 多肺葉浸潤；符合(1)～(2)中1項主要標準或(3)～(11)中3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎。排除標準為：(1) 特殊體型(如過高、消瘦、肥胖)、高度水腫、胸腔積液、主動脈內(nèi)球囊反搏、嚴重心律失常及心臟瓣膜病的患者；(2) 排除心臟及胸部手術(shù)患者；(3) 排除因失血及心衰等原因?qū)е卵h(huán)功能不穩(wěn)定患者。

1.2 方法

將重癥肺炎患者隨機分為仰臥位肺復張組、俯臥位肺復張組、仰臥位肺復張+俯臥位肺復張組。仰臥位肺復張組+俯臥位肺復張組先實施仰臥位肺復張，中間間隔洗脫期，再實施俯臥位肺復張。連接多功能監(jiān)護儀持續(xù)進行心電、心臟指數(shù)(CI)、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)測。兩種體位均在容量控制通氣1 h后行肺復張，采用壓力控制肺復張方式，即FiO2100%，PEEP 20 cmH2O+PC 20 cmH2O法進行肺復張。三組均在基礎(chǔ)通氣模式下(容量控制通氣)，分別記錄血流動力學、氧合的數(shù)據(jù)。三組分別實行壓力控制通氣(pressure control ventilation,PCV)，其中仰臥位肺復張組、俯臥位肺復張組通氣結(jié)束時于各時點(復張后5 min、肺復張后1 h)記錄血流動力學及氧合，第三組仰臥位肺復張+俯臥位肺復張組記錄肺復張前后數(shù)據(jù)。比較仰臥位、俯臥位肺復張對重癥肺炎患者血流動力學及氧合指標的影響。

1.2.1 仰臥位通氣準備 連接多功能監(jiān)護儀持續(xù)進行心電、心臟指數(shù)、血壓、脈搏氧飽和度和呼吸監(jiān)測。經(jīng)口氣管插管或氣管切開接呼吸機輔助呼吸，人機協(xié)調(diào)。持續(xù)靜脈泵入咪達唑侖或丙泊酚，使患者充分鎮(zhèn)靜，Ramsay鎮(zhèn)靜評分在3～4分；觀察期間不改變通氣模式和呼吸參數(shù)，輸液速度保持不變；應用美國偉亞AVEA呼吸機輔助呼吸，通氣模式采用容量控制通氣1 h，呼吸參數(shù)設置：潮氣量6～8 ml·kg-1，呼吸頻率12～20次·min-1，吸入氧濃度(FiO2)40%～60%，吸呼比1∶1.5～1∶2，流速40 L·min-1，吸氣暫停10%，PEEP 5～12 cmH2O。應用GEM Premier 3000血氣分析儀行動脈血氣分析。經(jīng)橈動脈置管持續(xù)監(jiān)測動脈壓，同時便于監(jiān)測動脈血氣分析。分別于兩側(cè)頸根及其上5 cm、腋前線劍突水平及其下5 cm貼電極片連接無創(chuàng)心排模塊。

1.2.2 俯臥位通氣的準備 在患者處于仰臥位時充分吸除患者氣管內(nèi)分泌物，對清醒患者在翻身前須進行心理輔導，使其能配合治療，對于不配合的患者必要時使用鎮(zhèn)靜劑。穩(wěn)定10 min后，在4～6名醫(yī)護人員的協(xié)作下，將患者置于俯臥位，患者頭偏向一側(cè)，避免壓迫氣管插管。額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，避免胸廓受壓。監(jiān)測及其他準備同仰臥位。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Epidata 3.0對數(shù)據(jù)進行雙錄入，運用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，主要采用方差分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 仰臥位肺復張血流動力學指標及氧合指標變化

仰臥位肺復張前、肺復張后5 min、肺復張后1 h心率(HR)、平均動脈壓(MAP)均無顯著變化(P>0.05)。肺復張后5 min中心靜脈壓(CVP)、CI明顯低于肺復張前和肺復張后1 h(均P<0.05)。PaO2/FiO2肺復張后5 min、肺復張后1 h均高于肺復張前(P=0.001)。

指 標復張前復張后5 min復張后1 hP值HR/(次·min-1)83.5±4.284.0±3.785±5.60.632CVP/cmH2O6.3±2.74.0±1.96.5±2.90.003MAP/mmHg73.1±3.572.3±2.974.1±3.70.835CI/(L·min-1)3.9±0.62.8±0.33.7±0.50.002(PaO2/FiO2)253.2±31.5369.7±42.0341.3±36.20.001

2.2 俯臥位肺復張血流動力學及氧合指標變化

與仰臥位肺復張結(jié)果相一致，俯臥位肺復張前后HR、MAP均無顯著變化，肺復張后5 min CVP、CI明顯低于肺復張前和肺復張后1 h(均P<0.05)。PaO2/FiO2肺復張后5 min、肺復張后1 h均高于肺復張前(P=0.000 1)。

表2俯臥位肺復張血流動力學及氧合指標變化

指 標復張前復張后5 min復張后1 hP值HR/(次·min-1)87.4±3.286.0±5.485.7±6.30.657CVP/cmH2O6.8±2.34.3±1.96.7±2.10.000 1MAP/mmHg72.3±3.473.9±3.075.1±4.30.736CI/(L·min-1)3.5±043.1±0.23.6±0.40.003(PaO2/FiO2)257.2±30.5332.6±43.4326.1±32.70.000 1

2.3 仰臥位肺復張+俯臥位肺復張前后血流動力學及氧合指標對比變化

仰臥位肺復張前后、俯臥位肺復張前后血流動力學指標無顯著變化(P>0.05)。仰臥位肺復張、俯臥位肺復張后的氧合指數(shù)明顯高于肺復張前(P<0.05)。對于同一肺復張，俯臥位肺復張的PaO2/FiO2改善幅度高于仰臥位肺復張，俯臥位比仰臥位更能改善患者氧合(表3)。

3 討 論

多數(shù)重癥肺炎患者由于通氣-血流比例失調(diào)、肺內(nèi)分流增加、彌散功能異常等可出現(xiàn)嚴重的低氧血癥，通過機械通氣、肺復張有利于萎陷的肺泡張開，從而可以減輕肺泡萎陷性肺損傷和改善氧合功能[2]。但是，肺復張亦對患者有一些不良的影響，可能導致患者心律失常、血壓下降、氣胸等較嚴重的并發(fā)癥，同時肺復張的效果存在明顯的個體差異[3]。

表3仰臥位肺復張+俯臥位肺復張前后血流動力學及氧合指標對比變化

指 標仰臥位肺復張復張前復張后俯臥位肺復張復張前復張后HR/(次·min-1)84.5±3.285.0±5.483.5±4.284.0±3.7CVP/cmH2O6.2±2.76.5±1.96.3±2.76.0±1.9MAP/mmHg75.3±4.773.9±3.173.1±3.572.3±2.9CI/(L·min-1)3.6±0.33.0±0.23.9±0.62.8±0.3(PaO2/FiO2)263.2±30.5348.7±43.5a253.2±31.5369.7±42.0ab

與相應復張前比較，aP<0.05;與仰臥位肺復張的氧合指數(shù)改善幅度比較，bP<0.05

本研究結(jié)果顯示，患者仰臥位與俯臥位肺復張前后HR、MAP無明顯變化，CVP、CI肺復張后5 min有明顯下降，但1 h左右上述指標恢復至肺復張前水平，兩種體位下均能改善氧合指數(shù)，在糾正低氧血癥上尤其在俯臥位肺復張效果更為明顯。分析其原因，可能是因為俯臥位時胸腔內(nèi)壓差的梯度較仰臥位時明顯降低，顯著改善肺內(nèi)氣體的不均勻分布，因此俯臥位時背側(cè)實變的肺泡數(shù)量大大減少，而具有復張潛力的肺泡數(shù)量增加，此時實施肺復張可進一步增加肺通氣量，同時由于胸壁順應性下降，可限制正常肺泡的過度膨脹，從而達到良好的復張效果，改善低氧血癥[4-5]。郭濤等[6]通過建立動物模型來探討俯臥位肺復張與ADRS的關(guān)系，其結(jié)果與本研究結(jié)果一致。俯臥位肺復張對改善患者的氧合有積極的作用，對血液動力學影響較小，是一種安全、可靠、有效的治療方法。

目前國內(nèi)外實施肺復張的方法尚無統(tǒng)一的標準，不同的肺復張手法對血流動力學的影響也不相同，同一肺復張在不同體位下對血流動力學的影響差距迥異,且大多數(shù)研究都是在動物模型上進行的。本研究以重癥肺炎患者為研究對象，由于倫理學因素，實驗條件的實施受到了限制，兩者之間的關(guān)系需要進一步的研究。

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