靜脈注射利多卡因對2型糖尿病患者氣管插管期自主神經系統的影響

黃德輝 張 曙 陳笑紅 倪新穎 陳綺文 藍曉文

(東莞市人民醫院麻醉科，廣東 東莞 523000)

糖尿病患者隨著病程的延長及血糖控制不良，其心臟自主神經亦易發生不同程度病變，且存在心功能減退，而此種減退預示著心血管突發事件頻率增加。心率變異性(HRV)為測定心動周期中心臟搏動之間的微小變化，顯示心率節律快慢或R-R間期隨時間所發生的變化情況，反映心臟自主神經對心血管系統的調控以及該系統對各種影響因素的應答，HRV是能夠定量檢測自主神經活動性及其調節功能的方法〔1〕。有研究表明，無論是靜脈或局部應用利多卡因，均可有效抑制氣管插管引起的血流動學反應〔2，3〕。本研究觀察靜脈注射利多卡因在全麻誘導氣管插管HRV的變化，探討靜脈注射利多卡因在圍插管期對2型糖尿病患者心臟自主神經功能的影響。

1 材料與方法

1.1病例選擇 本研究經本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署書面同意書。選擇我院普外科與腫瘤外科2010年12月至2011年12月收治2型糖尿病患者70例，根據1997年的美國糖尿病協會糖尿病診斷和分類專家委員會建議的診斷標準確診為2型糖尿病。病程1.5～25年，平均9.6年，擇期行中上腹部手術，其中男55例，女15例，年齡(68±9)歲，體重(43±16)kg，美國麻醉協會(ASA)Ⅱ～Ⅲ級及心功能Ⅰ～Ⅱ級，排除有不穩定型心絞痛、慢性阻塞性肺部疾病、過度肥胖〔體重指數(BMI)≥30 kg/m2〕、房室傳導阻滯患者、血電解質紊亂和正在服用對心臟自主神經功能有影響的藥物(如腎上腺素受體阻斷藥、鈣通道阻斷藥、抗心律失常藥)和其他竇性心律失常患者。另外，氣管插管操作超過一次或氣管插管時間超過60 s的患者在統計分析時被排除。采用McLeod改良Wichmann-Hill偽隨機數發器生成的隨機序列。患者被雙盲隨機分為利多卡因組(n=35)和對照組(n=35)，兩組患者的年齡、性別、身高、體重、ASA分級、心功能、手術持續時間等均無差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法與觀察指標 麻醉前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，患者入室后，開放靜脈通路,監測BP、SpO2、PET CO2、RR，用PM-6000多功能監測儀(深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司,中國)連續記錄HRV及LF、HF、LF/HF和TP，病人靜臥8 min后記錄上述參數作為基礎值。利多卡因組麻醉誘導采用芬太尼2 μg/kg，依托咪酯(宜妥利，批號:B7471C33,沈陽Braun公司，中國)0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg；誘導前5 min靜脈注射利多卡因(1.5 mg/kg)〔4〕；對照組麻醉誘導用藥與方法同利多卡因組，誘導前靜脈注射安慰劑(等容量氯化鈉溶液)；給藥者對所注射的藥物為利多卡因或安慰劑并不知情。每50次心搏記錄一次HRV有關參數值。同時監測無創血壓和脈搏血氧飽和度。分別于麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后1 min(T1)、麻醉誘導后3 min(插管前,T2)及插管后30 s(T3)、3 min(T4)與6 min(T5)各時間點記錄上述指標。記錄上述指標持續2 min。

1.3統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行單因素方差分析、配對t檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組不同時點HRV比較 與T0比較，T1～T2時，利多卡因組LF和TP，對照組LF，HF，LF/HF及TP均顯著降低(P<0.05)， 組間比較利多卡因組LF低于對照組(P<0.05)而利多卡因組HF高于對照組(P<0.05)；T3～T4，兩組LF，HF及TP均較T0顯著升高(P<0.05)，而利多卡因組的LF/HF較T0差異無統計意義(P>0.05)，對照組的LF/HF較T0顯著升高(P<0.05)；利多卡因組LF、TP升高程度顯著低于對照組(P<0.05)，HF組間差異無統計意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組不同時點心率(HR)、血壓比較 T1～T2時，兩組HR，收縮壓(SBP)，舒張壓(DBP)均顯著降低(P<0.05)；利多卡因組SBP，DBP降低程度顯著高于對照組(P<0.05)，而兩組間HR的改變差異無統計學意義(P>0.05)。T3～T4時，兩組HR，SBP，DBP較麻醉誘導后均顯著升高(P<0.01)。組間比較發現，氣管插管后利多卡因組HR、SBP及DBP升高程度顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者不同時點的心率變異性變化±s,n=35)

表2 兩組患者不同時點的心率、血壓變化±s,n=35)

3 討 論

2型糖尿病患者由于長期高血糖的毒性作用、醛糖還原酶-多元醇-肌醇途徑激活、糖基化終產物的生成增多、氧化應激作用和脂肪代謝異常等代謝紊亂因素及微血管病變引起的神經缺血、缺氧〔5〕，上述這些病理生理機制相互作用從而導致了自主神經病變的發生發展導致心臟交感/迷走神經支配失衡而致心肌易損期延長，室顫的閾值降低，極易發生嚴重心律紊亂及猝死〔6〕。全麻誘導氣管插管期間可刺激交感神經，引起心動過速、血壓增高及兒茶酚胺釋放，從而增加心肌耗氧量。尤其是2型糖尿病患者心臟自主神經調節的紊亂,增加心律失常及心腦血管意外的可能。而HRV是指逐次心搏間期之間的微小差異,它產生于自主神經系統對心臟竇房結自律性的調制，主要反映心臟自主神經的功能狀態。HRV降低表明自主神經對心臟的調節功能下降。LF主要反映交感神經活性對心臟的調節功能；為副交HF則通常作感神經心臟活性的指標；LF/HF則反映自主神經對心臟調節的平衡狀態，LF+HF則反映植物神經總的張力〔7〕。HRV在2型糖尿病患者中發生改變，甚至早在冠心病出現癥狀前即已經出現下降〔8〕。在伴有心臟事件的心絞痛患者中LF/HF比值顯著增高，提示該群體中自主神經功能失調,以交感活性的增高為顯著,而交感過度激活可導致致命性心律失常發作。因此，自主神經系統與術中惡性心律失常，心性猝死密切相關。因此，在了解藥物對自主神經的影響情況后,麻醉中通過監測HRV來掌握靜脈麻醉藥和鎮痛藥的應用時機，從而達到既取得良好的麻醉質量，又避免過度抑制2型糖尿病患者的心血管調節能力,提高麻醉的安全性。

利多卡因作為一種局部麻醉藥，無論在誘導期局部用或靜脈用都有著成功抑制氣管插管時不良反應，這些不良反應包括血流動力學波動〔9〕、眼內壓〔10〕或顱內壓增高〔11〕。Ugur等〔12〕研究了利多卡因對吸入七氟烷誘導的患者校正的QT間期離散度和心率變異性的影響，結果表明，七氟烷誘導時靜脈給利多卡因氣管插管后LF和HF明顯低于對照組。本研究表明，利多卡因靜注后LF和TP降低，可能與利多卡因對中樞神經系統的下行性抑制有關。而HF，LF/HF下降不明顯，說明其對自主神經功能無明顯干擾，對心臟調節平衡狀態無顯著影響,與其循環變化相一致。氣管插管后，利多卡因組的LF與LF/HF明顯低于對照組，且氣管插管前后LF/HF無顯著變化說明利多卡因能明顯抑制插管操作引起自主神經功能的干擾，有利于維護老年2型糖尿病患者圍插管期心臟自主神經調節功能。由于LF受外周壓力反射調節，而研究結果靜注利多卡因比對照組LF的影響比較顯著，與利多卡因可能一定程度抑制壓力反射，相應降低HRV的功率有關。氣管插管后兩組HRV指標均顯著性升高，提示氣管插管可使交感、迷走神經活性、交感/迷走均衡性及自主神經總張力顯著升高；就控制氣管插管引起的自主神經作用而言靜注利多卡因明顯強于對照組。

上述自主神經系統的功能改變與患者血壓心率變化基本一致。本研究說明氣管插管可使血壓、心率顯著升高；靜注利多卡因能抑制插管引起的心血管反應。

綜上所述，全麻誘導氣管插管期間對老年2型糖尿病患者自主神經功能一定的干擾，靜注利多卡因能明顯抑制插管操作引起自主神經功能的干擾，對老年冠心病患圍插管期心臟調節平衡狀態有保護作用，并能一定程度抑制插管引起的心血管反應。

4 參考文獻

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