手術聯合放射治療小涎腺惡性腫瘤的療效觀察

柳 鋒 胡禮明 黃衛東 胡麗曼 張華萍

涎腺惡性腫瘤是口腔頜面部臨床較常見、發病率較高的1類惡性腫瘤。任何年齡層次的人群均可發病，并且其發病率無性別差異性[1]。涎腺惡性腫瘤多數是來源于涎腺上皮組織，可發生于大涎腺，亦可發生于小涎腺，其中發生于小涎腺的腫瘤分布于頰、唇、腭、舌以及磨牙后區黏膜層中。大多數小涎腺腫瘤呈惡型性，組織分型多、病理類型復雜多樣[2]，手術、放療以及化療等依然是其常規治療手段。本研究探討手術聯合放療治療小涎腺惡性腫瘤的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2000年6月-2003年7月我院收治的64例小涎腺惡性腫瘤患者為研究對象。患者主要癥狀為口腔內腫，局部潰瘍，可伴有疼痛、出血、吞咽受阻，均經臨床診斷和病理檢查確診為惡性小涎腺瘤。采用抽簽法將患者隨機分為手術加放療組(n=32)和單純手術治療組(n=32)。手術加放療組：男性15例，女性17例；年齡15～69歲，平均(47.5±20.7)歲；黏液表皮樣癌9例、腺癌2例、腺樣囊性癌11例、鱗形細胞癌5例、乳頭狀囊腺癌5例。單純手術治療組：男性16例，女性16例；年齡16～71歲，平均(48.1±20.5)歲；黏液表皮樣癌10例、腺癌3例、腺樣囊性癌10例、鱗形細胞癌4例、乳頭狀囊腺癌5例。2組在性別、年齡、病理類型上差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對于低度惡性、病灶直徑<1.0 cm的以及其周圍骨質未受到破壞的患者，擴大0.5～1.0 cm面積進行病灶切除，如病灶在腭部，需將部分腭板或者是牙槽嵴切除；對于病灶在口底的患者，以同樣范圍進行病灶切除及切除下頜骨骨膜，同時清掃舌骨上淋巴組織。對于病灶直徑為1.0～3.0 cm并且合并有周邊骨質輕度破壞的患者，需擴大1.0 cm進行病灶切除，同時切除其頜骨方塊，并進行頸淋巴組織清掃。對于病灶直徑>3.0 cm的患者，需切除單側上下頜骨，并且行頸淋巴組織清掃。術后根據患者具體情況配合放射治療。放療方法：采用60Co治療機進行常規分割外照射，對整個腺體區進行照射，有淋巴結轉移者需對相應淋巴結引流區進行照射。總照射劑量為30～80 Gy，根據照射劑量分為<40 Gy 4例，40～49 Gy 10例，50～60 Gy 20例，>60 Gy 8例。

1.3 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料以頻數(n)或率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術后復發以及遠處轉移隨訪情況比較

手術加放療組10年隨訪共死亡15例(46.87%)，其中死于原發灶復發4例(12.50%)、死于遠處轉移5例(15.63%)、死于惡質病5例(15.63%)、死于其他1例(3.13%)；單純手術治療組10年隨訪共死亡25例(78.12%)，其中死于原發灶復發10例(31.25%)、死于遠處轉移11例(34.38%)、死于惡質病2例(6.25%)、死于其他2例(6.25%)。手術加放療組術后復發率(12.50%)及遠處轉移率(15.63%)均顯著低于單純手術治療組的31.25%、34.38%(χ2=4.352，3.854，P<0.05)。

2.2 2組患者術后生存率隨訪統計分析

2組術后1年的生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但術后2～10年的生存率比較，手術加放療組生存率顯著高于單純手術治療組(P<0.05)，見表1。

2.3 手術加放療組患者不同放療劑量組患者不同放療劑量10年生存率比較

手術放療組中10年生存率分別為：放療劑量<40 Gy 0(0/4)，40～49 Gy 50.00%(5/10)，50～60 Gy 75.00%(15/20)，>60 Gy 37.50%(3/8)。放療劑量50～60 Gy的患者10年生存率明顯高于其他劑量組，χ2=9.827，P<0.020。

表1 2組患者術后生存率隨訪統計分析(例，%)

3 討論

小涎腺在臨床上發生腫瘤的惡性概率多于良性，腺樣囊性癌常沿神經擴散，多分布于硬腭。小涎腺腫瘤早期臨床表現多不出現痛性腫塊。少數患者可有疼痛癥狀，其腫物邊界不清，可和周圍組織發生粘連而呈固定性；這類患者局部復發和遠處轉移的發生概率較高，臨床治療預后差。黏液表皮樣癌由于其分化相對較高，淋巴轉移較少發生，惡性度低，其腫塊邊界清楚，呈無痛性，臨床治療預后較好[3-4]。小涎腺腫瘤臨床癥狀不典型，進行術前活檢可引起腫瘤細胞擴散，因此，臨床診斷上需根據患者表現、彩超及影像CT聯合判斷[5]。

目前，手術治療仍然是小涎腺腫瘤的臨床首選治療方法。但對手術者而言切除病灶的完整性和切除亞臨床癌灶徹底性的要求是難以想象的。Dahl等[6]研究報道顯示頭頸部小涎腺惡性腫瘤手術治療發生遠處轉移有極高的概率，Fordice等[7]研究認為，由于小涎腺惡性腫瘤浸潤性極強，單純手術治療后復發、轉移率均較高。本研究單純手術治療組隨訪10年原發灶復發10例(31.25%)、發生遠處轉移11例(34.38%)，與上述報道研究一致，說明小涎腺惡性腫瘤發生遠處轉移的概率較高。因此手術難以對組織進行徹底清掃，易發生轉移。大量涎腺腫瘤臨床研究表明，放射治療在涎腺腫瘤治療中占有重要地位，手術加術后放療能夠提高腫瘤局部控制率。

有報道50～60 Gy劑量的局部放療對于直徑<1.0 cm的亞臨床病灶可達到90%的殺滅效果，這是術后放療能夠提高患者生存率的主要原因[8]。放射治療是采用肉眼看不見的放射線對腫瘤進行根治治療，與手術治療相比，具有無傷口，不需進行組織切除，并可解剖保留面神經的腺體，術后聯合放療治療，替代了手術治療中犧牲面神經療法等優點，保存了患者器官功能，顯著提高了患者生活質量。放射治療另一優勢為受解剖部位限制較小，有充足的放射野，能對散在的已侵入到瘤外組織的癌癥細胞或者是沿神經、血管進行擴散的癌癥細胞達到有效殺滅作用，并能同時放射淋巴引流區[9]。Kruse等[10]通過對27例、Min等[11]對62例涎腺惡性腫瘤研究顯示，手術聯合放療患者的生存率均明顯高于單一手術治療的生存率；單一手術治療組局部復發危險度是手術加放療組的9.7倍，區域復發危險度是手術加放療組的2.3倍[12-13]。本研究手術加放療組患者術后復發率及遠處轉移率均顯著低于單純手術治療組(P<0.05)；術后2～10年后的生存率均顯著高于單純手術治療組(P<0.05)，充分顯示出小涎腺惡性腫瘤術后再加用放療療法對提高患者生存率的必要性。并且本研究手術加放療組中放療劑量50～60 Gy組10年生存率明顯高于其他劑量組(P<0.05)，提示50～60 Gy是局部放療的最佳劑量。

綜上所述，手術聯合術后放療治療小涎腺惡性腫瘤可顯著提高患者術后生存率，術后輔助放療劑量以50～60 Gy效果最佳。

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