手術治療侵襲性垂體腺瘤患者的預后研究

周世軍 易 勇

侵襲性垂體腺瘤是指突破包膜生長并侵犯臨近結構的垂體腺瘤，本文總結了來我院神經外科手術治療的侵襲性垂體腺瘤患者的情況，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

侵襲性垂體腺瘤患者的入選標準[1]為：①Knops分級Ⅲ～Ⅳ級。②術中明確發現有海綿竇侵襲。所選患者中男性29例，女性21例，年齡16～65歲，平均41.4歲，病史10天～20年，平均50.6個月。視力視野障礙33例，其中10例表現為雙顳側偏盲；頭痛10例，肢端肥大6例；巨人癥1例；Cushing綜合征2例；甲狀腺機能亢進1例；性欲減退10例；血清催乳素升高12例；經影像學偶然發現腫瘤5例。所有病例術前均行鞍區CT及MRI增強檢查，腫瘤大小1.8～6.5 cm，平均直徑3.6 cm；向側方生長包繞一側或雙側海綿竇29例，向后方生長破壞斜坡8例，突破鞍底向蝶竇生長10例，向兩個方向以上的呈侵襲性生長者11例。Knops分級Ⅲ級20例，Ⅳ級30例。根據臨床表現、術前激素水平、術后病理及免疫組化結果確定腫瘤類型。無功能腺瘤28例；激素分泌性腺瘤22例。

1.2 治療方式

根據臨床表現和影像學資料判斷腫瘤侵襲方向，采用經鼻蝶、分期經鼻蝶、經顱和經鼻蝶聯合經顱入路。隨訪從手術日開始，采用門診、電話和網絡隨訪，截止到2013年1月。術后3個月復查垂體MRI增強掃描及檢測相關激素水平，評價術后效果，同時根據復查結果決定是否進行輔助治療。

1.3 評估指標

腫瘤切除程度判定標準為術后3個月復查垂體MRI增強掃描[2]。腫瘤全切除指增強掃描未見明顯腫瘤殘留，次全切除指殘留腫瘤體積<10%(腫瘤體積由MRI各平面垂體最大徑計算得來，計算方法=長×寬×高/2)，部分切除指腫瘤殘留10%～40%。腫瘤復發判斷依據為術后3個月后多次檢測的血漿激素平均水平高于術后3個月內激素的平均水平；術前癥狀再現或加重；術后3個月多次復查的垂體MRI提示腫瘤再現或殘留腫瘤體積增大。無復發生存時間指術后第1天至復發的時間。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 患者臨床特點、療效及治療方式比較

術后癥狀改善32例，緩解8例，未愈6例。術后7例出現并發癥，其中腦脊液鼻漏4例，尿崩2例，腦梗死致術后偏癱1例。無垂體前葉功能減退和死亡者。術后輔助藥物治療9例，放射治療5例。所有病例給予密切隨訪觀察5.5～52個月，中位時間25.7個月，復發17例，復發率34%，平均無復發生存時間36.1個月，見表1。

表1 50例侵襲性垂體腺瘤的臨床特點與療效及治療方式的比較/例

2.2 侵襲性垂體腺瘤復發相關因素Logistic回歸分析

二分類Logistic回歸研究顯示腫瘤切除程度、腫瘤是否包繞頸內動脈、術后是否行輔助治療與復發明顯相關，而手術方式與復發不相關，見表2。

表2 侵襲性垂體腺瘤復發相關因素Logistic回歸分析

2.3 侵襲性垂體腺瘤無癥狀復發時間Cox回歸分析

多因素Cox回歸分析得到腫瘤切除程度、腫瘤是否包繞頸內動脈、術后是否行輔助治療與術后腫瘤無復發生存時間相關，而手術方式與無復發生存時間不相關，見表3。

表3 侵襲性垂體腺瘤無癥狀復發時間Cox回歸分析

3 討論

有關侵襲性垂體腺瘤的定義和診斷標準目前尚未統一，且發病率也報道不一[3]。侵襲性垂體腺瘤臨床少見，所占垂體腺瘤的比例與腫瘤大小密切相關，腫瘤越大，比例越高，侵襲性垂體腺瘤占垂體腺瘤的10%左右[4]。通常術前影像學發現腫瘤包繞一側或雙側的頸內動脈海綿竇段，或累及前顱底，向后方侵及斜坡，或破壞鞍底骨質侵入蝶竇，術后病理提示腫瘤侵犯骨質、硬腦膜，即可診斷為侵襲性垂體腺瘤。

手術是除泌乳素腺瘤外治療侵襲性垂體腺瘤的首選治療方式。手術主要分為經碟手術和經顱手術兩大類。手術入路的選擇應結合腫瘤的位置、形態和侵襲方向等因素。經碟手術更符合解剖生理要求，故經蝶手術切除的腫瘤應盡量選擇經蝶手術[5]。對于巨大泌乳素腺瘤切除困難者，可先口服溴隱亭縮小腫瘤，然后進行手術切除。然而由于侵襲性垂體腺瘤在蝶鞍內外不規則生長，橫跨腦內外，無論是經顱還是經鼻蝶入路均難以完全顯露腫瘤，術后多有殘留作者認為對于侵襲性垂體腺瘤的切除，需術者在有相關經驗的基礎上進行，有條件者應首選經鼻蝶進行手術，而對于侵入海綿竇內的腫瘤，處理方式通常為將蝶竇內、鞍內、鞍上部位的腫瘤全切或大部分切除，使垂體腺瘤侵襲海綿竇、頸內動脈、腦神經和視路等情況得到一定程度的改善后，再根據腫瘤的質地、血供以及位置決定治療方式，術中避免損傷海綿竇內血管神經，若腫瘤與周圍組織粘連緊密，或血供豐富出血較多，及時終止手術，以減少術后并發癥，提高患者生存質量[6]。本組50例中33例行單次經鼻蝶治療，7例行經顱治療。部分患者術中腫瘤殘留，行二次經蝶手術或經顱治療切除鞍上殘留腫瘤。

侵襲性垂體腺瘤術后常有不同程度的腫瘤殘留，因此如何控制殘留腫瘤對改善患者長期預后具有重要意義。越來越多的研究顯示，術后予以放射或藥物治療對殘留腫瘤具有較好的效果。本組資料中，術后予以輔助藥物治療9例，輔助放療5例，隨訪期內未見復發，無復發生存時間明顯長于未予以輔助治療病例。然后術后輔助放療產生的并發癥也隨隨訪時間的增長逐漸產生，因此對術后放療仍需謹慎。侵襲性垂體腺瘤采取以手術為主的綜合治療策略，經鼻蝶入路可以成為侵襲性垂體腺瘤手術治療的首選方式，術后根據腫瘤位置、大小及病理類型行二期手術或輔助治療能夠延長無復發生存時間。

[1] 萬學焱，徐 鈺，張華楸，等.侵襲性垂體腺瘤治療和預后影響因素分析〔J〕.中華神經外科雜志，2013，29(5):451-455.

[2] De Witte O，Carlot S，Devuyst E，et al.Minimally invasive endoscopic unilateral transsphenoidal surgery for pituitary adenomas〔J〕.B-ENT，2011，7(Suppl 17):27-32.

[3] 冉住國，馮清林，宋 毅，等.Beclin1和Bcl2在侵襲性垂體腺瘤中的表達及關系〔J〕.中華內分泌外科雜志，2012，6(4):253-256.

[4] 華蘭嬌，羅小平，胡 凌.STIR T1增強掃描在低場磁共振顱腦腫瘤診斷中的應用價值〔J〕.實用癌癥雜志，2011，26(4):423.

[5] 裴 傲，崔 壯，王作偉，等.內鏡經鼻蝶入路手術治療老年人垂體腺瘤〔J〕.中華老年醫學雜志，2013，32(5):521-523.

[6] 魏增華，呂守華，李永濤，等.經鼻蝶竇入路治療垂體腺瘤的初步體會〔J〕.中華神經外科雜志，2012，28(12):1264-1265.