力爾凡膀胱灌注預(yù)防非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌復(fù)發(fā)的對(duì)照研究

孫 凱 張奇夫

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)復(fù)發(fā)率是一直困擾泌尿外科醫(yī)生的一大難題[1]，近年來(lái)大量研究顯示卡介苗用于膀胱灌注，可明確降低危膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[2]。力爾凡是從溶血鏈球菌深層次萃取出來(lái)的鏈球菌素復(fù)合物及α-甘露聚糖肽，可分解為甘露糖及肽聚糖[3]，與卡介苗結(jié)構(gòu)高度相似，且力爾凡是滅活菌，可以避免膀胱刺激，減輕膀胱的毒性反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，膀胱鏡檢查初診為NMIBC(Tis，Ta，T1分期)(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2009年NCCN指南[4])；患者體力狀況良好(卡氏評(píng)分超過(guò)60分)，預(yù)計(jì)生命周期>6個(gè)月；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：分化不良的原位癌，需膀胱全切除術(shù)；患者伴有尿路占位性病變或不可控的泌尿系統(tǒng)感染；肝(ALT超過(guò)3XULN)、腎功能障礙(Scr>170 μmol/L)；妊娠哺乳婦女或精神障礙者；患者依從性較差，預(yù)計(jì)隨訪率未超過(guò)60%；患者1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)，須行膀胱全切除術(shù)；患者1個(gè)月內(nèi)參與了其他臨床試驗(yàn)。

1.2 給藥方法

采用單中心、前瞻性試驗(yàn)設(shè)計(jì)方法，以1∶1為標(biāo)準(zhǔn)入選非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌患者132例，其中對(duì)照組66例，TURBt手術(shù)后，如未發(fā)生明顯出血，則在24 h內(nèi)先排空尿液，常規(guī)消毒后留置F18三腔FoLey尿管，然后經(jīng)膀胱灌注羥基喜樹(shù)堿或吡柔比星30 mg/周，1次/周，連續(xù)8周；然后1次/月，連續(xù)10個(gè)月，灌注前先排空尿液。治療組66例亦行相應(yīng)的TURBt手術(shù)，24 h內(nèi)將羥基喜樹(shù)堿或吡柔比星聯(lián)合力爾凡膀胱灌注，力爾凡的給藥劑量為80 mg/次，1次/周，連續(xù)8周后，改為1次/月連續(xù)使用10個(gè)月。灌注時(shí)囑咐患者每隔15 min更換一次體位，保留1 h后經(jīng)導(dǎo)尿管排盡，灌注后囑咐患者多飲水，多排尿。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后每3個(gè)月行血、尿、肝腎功能檢查。灌注前及灌注8周后，取尿液采用雙抗體夾心ELISA方法，檢測(cè)IL-2、IL-12、IFN-γ水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SAS統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，根據(jù)方差是否齊性選擇t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，亦根據(jù)方差是否齊性選擇按中心分層的χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。兩組流行病學(xué)特點(diǎn)或基線資料采用方差分析，脫落率或因不良事件發(fā)生率采用Fisher確切概率法比較。生存曲線應(yīng)用SPSS 17.0軟件繪制，并行l(wèi)og-rank檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征

入選132例患者，因各種原因(失訪、不良事件等)脫落12例，治療組6例，對(duì)照組6例，另外治療過(guò)程中對(duì)照組有4例療效較差，轉(zhuǎn)到治療組。因此ITT分析集為120例，兩組各60例。PP方案分析集116例，治療組60例，對(duì)照組56例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤分期、病理分級(jí)、腫瘤直徑、腫瘤多發(fā)或單發(fā)情況、尿瘤細(xì)胞、腎積水、吸煙史等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線狀況分析/例

2.2 兩組復(fù)發(fā)率情況

兩組分別采用ITT分析集及PP分析集進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示治療組1年復(fù)發(fā)率為11.6%，2年復(fù)發(fā)率為21.6%，對(duì)照組則分別為26.7%和35.7%，兩組比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)時(shí)間

治療組復(fù)發(fā)時(shí)間為(18.65±3.2)個(gè)月，對(duì)照組復(fù)發(fā)時(shí)間為(15.02±3.24)個(gè)月，兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=12.74，P=0.00)，即力爾凡灌注可能會(huì)延長(zhǎng)患者的復(fù)發(fā)時(shí)間。

2.4 2年復(fù)發(fā)患者TNM分期及病理分級(jí)比較(表3)

2.5 生存分析

隨訪2年，治療組死亡4例(6.6%)，對(duì)照組死亡12例(20%)，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=5.308，P=0.021)，圖1。

圖1 兩組生存期分析

2.6 尿IL-2、IL-12、IFN-γ水平檢測(cè)

灌注8周后，采取尿液10 ml作為檢測(cè)樣本，采用ELISA法檢測(cè)結(jié)果顯示，治療組IL-2、IL-12、IFN-γ水平顯著高于灌注前。對(duì)照組灌注后，IL-2、IL-12、IFN-γ水平則顯著下降(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.7 安全性評(píng)價(jià)

灌注8周后，2組患者心電圖、肝腎功能檢查均無(wú)明顯的變化，對(duì)照組有4例發(fā)生骨髓抑制，均為Ⅰ、Ⅱ度骨髓毒性，2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，6例膀胱鏡活檢發(fā)現(xiàn)局部黏膜充血水腫、濾泡樣增生，判定為T(mén)HP或吡柔比星引起的化學(xué)性膀胱炎，4例發(fā)生血尿，13例腹部膀胱區(qū)疼痛，患者均有尿頻、尿急癥狀，并未影響治療。治療組無(wú)骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)發(fā)生，3例出現(xiàn)膀胱炎，2例發(fā)生血尿，14例膀胱區(qū)疼痛，患者均有尿頻、尿急癥狀，但無(wú)因依從性差而退出治療者。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況分析/%

表3 2年復(fù)發(fā)者TNM分期及病理分級(jí)情況(例，%)

表4 相關(guān)細(xì)胞因子檢測(cè)結(jié)果

注：#為灌注前后比較P<0.01；*為兩組比較P<0.01。

3 討論

非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌是指腫瘤細(xì)胞尚未侵襲到固有肌層分布于原位癌Tis、Ta與T1期的膀胱腫瘤[5]。流行病學(xué)研究顯示，約70%～80%的膀胱癌初次診斷為非肌層浸潤(rùn)性腫瘤[6]。NMIBC治療最大的難點(diǎn)是在于復(fù)發(fā)率較高，1年復(fù)發(fā)率可達(dá)到10%～70%，2年復(fù)發(fā)率平均為30%～80%，復(fù)發(fā)人群中約30%～40%的人群病理分級(jí)增加或發(fā)生肌層浸潤(rùn)[7]。因此減少膀胱癌的復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵所在。

3.1 力爾凡的療效分及機(jī)制的分析

力爾凡是1種從溶血鏈球菌深層次萃取獲得的鏈球菌素復(fù)合脂蛋白及α-甘露聚糖肽，其與BCG的胞壁成分結(jié)構(gòu)極為相似，大量研究亦顯示力爾凡中的α-甘露聚糖肽與纖維黏連蛋白具有良好的親和性，可能亦可通過(guò)激活鐘聲蛋白樣受體(LR-2和TLR-4受體)，促進(jìn)IL-2、IL-12、IFN-γ釋放。另外細(xì)菌素復(fù)合物亦可通過(guò)吞噬細(xì)胞的處理，進(jìn)一步加強(qiáng)T細(xì)胞免疫[8-9]。且力爾凡是1種滅活的細(xì)菌復(fù)合物，其對(duì)尿道的刺激相對(duì)較小，很少導(dǎo)致血尿的發(fā)生，本研究考慮到力爾凡的結(jié)構(gòu)與BCG的結(jié)構(gòu)極為相似，遂引入力爾凡配合化療藥物聯(lián)合灌注，在2年的隨訪過(guò)程中，力爾凡組2年復(fù)發(fā)率，平均復(fù)發(fā)時(shí)間，高危膀胱癌復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組，即力爾凡確實(shí)具有NIMBC復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，本研究中治療組2年復(fù)發(fā)率為21.6%，與BCG報(bào)道的27.4%，具有一定的可比性，因此初步判斷膀胱灌注力爾凡灌注是有效且客觀的。

另外我們檢測(cè)了尿液IL-2、IL-12、IFN-γ水平，以此判斷力爾凡能否激活LR-2和TLR-4受體，結(jié)果顯示化療藥物可以導(dǎo)致這些細(xì)胞因子水平的下降，而力爾凡的應(yīng)用，卻可以顯著促進(jìn)IL-2、IL-12、IFN-γ等細(xì)胞因子水平的增加。

因此再次驗(yàn)證了力爾凡預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的機(jī)制，可能在于通過(guò)細(xì)菌素復(fù)合物與膀胱粘膜中的纖維黏連蛋白(FN)具有很強(qiáng)的親和性，從而刺激局部免疫功能，加大對(duì)附著在粘膜的散在的腫瘤細(xì)胞的殺傷作用。

另外在治療的過(guò)程中，力爾凡對(duì)高危病理層級(jí)的患者的預(yù)防，顯示出更優(yōu)良的預(yù)防價(jià)值，兩組2年復(fù)發(fā)率方面比較顯示，G3期構(gòu)成比分別為38.4%、75.0%，因此這對(duì)于分化不好膀胱癌患者可能有較高的臨床獲益。

3.2 局限性

樣本容量的估測(cè)存在局限，按照60%～70%的反應(yīng)率，樣本容量需要進(jìn)一步增加，才能更為客觀的反應(yīng)膀胱癌的流行病學(xué)特征及治療獲益。另外沒(méi)有針對(duì)已經(jīng)復(fù)發(fā)活檢病理的組織行基因表達(dá)或蛋白表達(dá)的研究，因此力爾凡是否能夠明確靶向激活LR-2和TLR-4受體，尚有疑問(wèn)，只能從現(xiàn)有的釋放產(chǎn)物IL-2、IL-12、IFN-γ水平來(lái)推測(cè)其有可能是激活了LR-2和TLR-4受體。

在今后的試驗(yàn)過(guò)程中，需要進(jìn)一步開(kāi)展力爾凡與BCG的比較研究，研究過(guò)程可采取盲法評(píng)價(jià)，樣本容量估測(cè)，完全隨機(jī)等試驗(yàn)關(guān)鍵步驟，同時(shí)采取同位素的標(biāo)記方法、基因測(cè)序法、蛋白電泳凝膠等方法研究力爾凡與受體的親和性及其對(duì)受體效應(yīng)蛋白表達(dá)的影響。

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