肺癌微創手術術后并發癥發生的影響因素分析

耿 耿 陳榮林 李 勇

肺癌是最常見的肺部原發性惡性腫瘤，臨床較多采用電視胸腔鏡微創手術治療，但術后常出現胸膜感染、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、膿胸等并發癥[1]，嚴重影響患者的健康與生活質量。本文就肺癌微創手術治療后并發癥發生的危險因素進行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月-2013年12月間入院診治的肺癌患者53例，所有患者經血常規、肝腎功能等實驗室檢查及X線胸部正側位片、胸部CT掃描、心電圖、頭顱MRI、全身骨掃描、腎上腺B超及纖維支氣管鏡檢等影像學手段確診。53例患者中，男性32例，女性21例；年齡43～81歲，平均年齡(61.7±6.6)歲；Ⅰ期38例，Ⅱ期15例。經病理檢查，鱗癌12例，腺癌37例，小細胞癌1例，大細胞癌1例，混合型肺癌2例。

1.2 手術方法

所有患者均符合手術條件，并接受電視胸腔鏡輔助下肺癌切除術治療。所有患者在術前3天與術后1周內，每日靜脈滴注鹽酸氨溴索(沐舒坦)90 mg。術前所有患者均行全身麻醉，取健側臥位，雙腔氣管插管單肺通氣，于腋中線第6～7肋間做1.5 cm左右切口，置入胸腔鏡探查胸腔。在第4或5肋間胸大肌后緣至背闊肌前緣做一長5～7 cm切口，同時在第7或第8腋后線做一個2～3 cm的副操作孔，必要時應用撐開器沿中線切口撐開(注意不完全撐開肋骨)。在胸腔鏡輔助下解剖肺動靜脈，動靜脈均以強生腔鏡直線切割吻合器45 mm白釘閉合切斷，細小動靜脈分支采用常規套線結扎后離斷；以強生腔鏡直線切割吻合器45 mm綠釘閉合切斷葉支氣管，部分病例經第4或第5肋間小切口用支氣管殘端閉合器釘合葉支氣管。常規切除癌變肺葉，部分病例根據患者的心肺功能狀況，選擇進行肺段、楔形切除，并常規清除縱膈、肺門淋巴結[2]。切除上葉時放置2根胸管，切除下葉時放置1根胸管。術后應用鎮痛泵，常規抗生素防控感染。

1.3 術后并發癥危險因素分析

統計患者并發癥發生情況，并應用單因素及多因素Logistic分析患者并發癥發生的相關影響因素。

1.4 統計學處理

應用SPSS 16.0軟件對數據進行處理，計數資料采用卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥發生情況

53例患者術后出現并發癥10例，發生率為18.87%。并發癥類型見表1。

表1 53例肺癌患者微創手術后并發癥發生情況

2.2 術后并發癥影響因素分析

2.2.1 單因素分析 肺癌微創手術后發生并發癥與年齡、FEV1%、吸煙指數、合并冠心病、糖尿病有關，與其他合并癥、手術時間、手術類型、性別無關，見表2。

2.2.2 多因素Logistic分析 經Logistic多因素篩選后分析，70歲以上、FEV1%≤60%、合并冠心病為肺癌微創手術后發生并發癥的危險因素。見表3。

表2 影響肺癌患者微創手術后并發癥的單因素分析

注：FEV1%為術前第1秒用力呼氣量占預計比值。

3 討論

胸腔鏡手術，又稱為電視輔助胸腔鏡手術，是使用現代攝像技術和高科技手術器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內復雜手術的微創胸外科新技術。對于肺癌患者，傳統手術切除多為開胸手術。為獲取良好的手術視野，開胸術多采用后外切口，但容易造成長20～25 cm的切口，導致肋骨大幅度的撐開、胸壁肌肉的離斷，給患者帶來巨大的手術創痛[3]，且持續可長達十余年。胸腔鏡微創手術治療肺癌，手術當中，由于胸腔鏡具有放大作用，手術視野清晰，可以更加徹底地清掃淋巴結，切除也更加徹底，對胸壁肌肉與肋骨損傷小，故術后疼痛輕、肺功能恢復較快，住院時間短，炎癥反應較輕。并且研究顯示[4]，胸腔鏡微創手術治療肺癌較常規開胸手術療效等同，但術后并發癥較少。

表3 肺癌患者微創手術后并發癥影響因素Logistic分析

本研究通過對53例經微創手術治療的肺癌患者進行術后并發癥影響因素的單因素與多因素Logistic分析后，認為70歲以上、FEV1%≤60%、合并冠心病為肺癌患者微創手術后發生并發癥的高危因素。

70歲以上的老年人，心肺機能急劇下降，衰老過程呈加快趨勢，基礎代謝率降低[5]，營養素缺乏，且免疫力降低。文獻報道，老年肺癌圍手術期死亡率在3%至6%之間，術后5年生存率為28.7～52.1%，并發癥發生率約在38%左右；而75歲以上肺癌患者，并發癥發生率則高達52%[6]。在本次研究中，70歲以下的肺癌患者術后并發癥發生率為9.76%，而70歲以上患者則為50%。故對于70歲以上的肺癌患者手術操作與術后護理應謹慎進行。

冠心病患者由于脂質代謝異常，脂類斑塊郁積造成動脈腔狹窄、血流受阻，導致心臟缺血，進而引發心絞痛、心肌梗死或猝死。肺癌合并冠心病的患者，如心臟缺血癥狀不能良好地糾正，肺癌外科手術中麻醉的創傷、手術操作的損傷[7]，圍手術期的應激等因素均可導致嚴重心肌梗死的發生。在本次研究中，肺癌合并冠心病患者術后并發癥發生率為50.00%，單純肺癌患者為16.33%。我們建議，在術前應仔細檢查診斷患者是否合并冠心病，如發現顯著的冠狀動脈狹窄或粥樣硬化，應首先治療。手術麻醉要平穩，維持血氧飽和度為0.95以上[8]；手術過程中減少對心臟的牽拉與刺激；術后保持心情愉快、情緒穩定，同時進行心臟缺血的治療，如發現異常的心律波動，應及時處理。

FEV1%是肺通氣功能檢查中的重要項目，對于評估手術危險性與術后并發癥均有良好的預測價值。FEV1%正常值為83%，本研究中，FEV1%≤60%，術后并發癥發生率為33.33%，FEV1%>60%則為16.28%。對于FEV1%≤60%患者，術前給予氨溴索靜脈滴注或霧化吸入，進行呼吸功能鍛煉；并在術后進行吸痰、氣管插管以及延長機械通氣時間等操作以改善肺通氣功能[9]，可降低術后并發癥的發生率。

總之，70歲以上、FEV1%≤60%、合并冠心病的肺癌患者，在微創手術后好發術后并發癥，圍手術期內應對上述患者進行危險評估并提供積極的護理干預。

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