術前新輔助化療對巨塊型宮頸癌的療效研究

湯巍巍 于明新 尉 陽 程召霞

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，其全球的發病率僅次于乳腺癌，我國每年約有13萬發病，嚴重威脅女性的身心健康，由于傳統的治療手段未能明顯提高患者的5年生存率，因此新輔助化療受到廣泛的關注，文獻報道新輔助化療主要應用于局部晚期的宮頸癌，特別對于巨塊型的治療可縮小包塊體積，使手術切除更全面、并能提高放療的敏感性、消除微轉移病灶、降低復發機率[1-2]。2009年FIGO(國際婦產科聯盟)指南指出，新輔助化療聯合廣泛全子宮切除、盆腔淋巴清掃是直徑≥4 cm的巨塊型局部晚期宮頸癌(Ⅰb期～Ⅱb期)的臨床有效治療手段[3]。因此，本文就術前應用新輔助化療對巨塊型宮頸癌的臨床療效進行研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年12月在我院住院治療的Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者28例作為研究對象，年齡35～71歲，中位年齡56.8歲；臨床分期按照FIGO(國際婦產科聯盟)標準:Ⅰb期12例，Ⅱa期9例，Ⅱb期7例；鱗癌24例，腺癌4例；宮頸腫塊直徑4～5.7 cm，平均(4.8±0.5) cm。所有患者治療前行宮頸活檢后病理檢查證實為宮頸癌，血常規、肝腎功能無異常；無心血管疾病等嚴重的內科合并癥，無化療及手術禁忌。

1.2 治療方法

所有患者確診后先給予全身的靜脈化療，采用順鉑(50～70) mg/m2，紫杉醇(135～175) mg/m2，共1天。化療期間注意觀察不良反應，監測血常規、電解質及肝腎功能，給予支持對癥治療，21天為1個化療周期，共行2～3個療程。

化療結束2～3周后，復查血常規、電解質、肝腎功能、心電圖等均正常，則行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術。

術后根據淋巴結轉移情況、浸潤深度、陰道殘端情況決定是否需要輔助放、化療，并對所有患者進行隨訪，隨訪時間為3年。隨訪方法：定期復查或電話隨訪，術后半年內每月復查1次，術后半年至2年每3個月復查1次，術后3年每半年復查1次。復查內容包括陰道殘端液基細胞學檢查、HPV檢測、血常規、婦科彩超、胸片。

1.3 療效評價

化療結束后結合B超或MRI檢查結果，由兩名以上職稱為主任級別及以上的婦產科醫師進行評定，評價參照WHO標準，完全緩解(CR)：腫瘤病灶消失，并且無新病灶出現；部分緩解(PR)：病灶體積縮小≥50%，并且無新病灶出現；平穩(SD)：病灶體積縮小<50%，或與化療前相比變化不大；進展(PD)：病灶體積增大。臨床有效率=CR+PR/100。

2 結果

2.1 化療療效

患者行術前新輔助化療后，無1例病例完全緩解(CR)，Ⅰb期患者部分緩解，臨床有效率為100%；Ⅱa期患者有7例部分緩解，1例平穩，1例進展，臨床有效率為77.8%；Ⅱb期患者有5例部分緩解，1例平穩，1例進展，臨床有效率為71.4%。此28例患者的總有效率為85.7%，見表1。3組患者陰道出血、陰道排液及疼痛癥狀均有較明顯的改善，見表2。

表1 28例患者化療療效/例

表2 28例患者臨床癥狀緩解情況/例

2.2 化療后術中及術后情況

化療后患者均進行手術治療，手術時間為2.6～4.2 h，平均時間(3.3±0.6) h；術中出血量200～600 ml，平均出血量(374±153) ml；1例Ⅱa期患者術中給予輸血，2例Ⅱb期患者術中給予輸血；患者均無輸尿管、大血管、膀胱、直腸損傷。術后病理結果示：3例淋巴結轉移，2例累及宮頸管，1例宮旁浸潤，所有患者切緣均為陰性，見表3。

表3 28例患者術后病理情況/例

2.3 術后隨訪情況

所有患者治療后獲得隨訪，Ⅰb期有1例術后3年內復發；Ⅱa期1例術后2年內復發，2例術后3年內復發；Ⅱb期1例1年內復發，2例2年內復發，2例3年內復發。

3 討論

由于單純行手術治療巨塊型的局部晚期宮頸癌存在手術難度大、復發率高、患者臨床癥狀明顯等使得許多患者的5年生存率低，因此臨床上越來越多學者提出進行術前的新輔助化療改善患者的臨床癥狀、降低患者的分期。術前新輔助化療(NACT)是指在術前或放療前行1～2個療程的化療，目的是為了使患者的病灶體積縮小、軟化宮旁浸潤、降低臨床分期，使手術更容易進行并利于完全切除腫瘤，或使不能手術的患者獲得手術機會[4]。并且還能提高腫瘤對放療的敏感性、消失微病灶從而降低患者的復發率[5]。

NACT在我國、日本、韓國等亞洲國家都得到了廣泛應用，也在臨床取得了一定的效果。我院在2008年至2010年對28例局部晚期的巨塊型宮頸癌患者進行了術前的新輔助化療，化療后的臨床有效率為85.7%，患者的臨床癥狀改善明顯，陰道出血、陰道排液與疼痛有不同程度的緩解，但亦有加重的病例。這可能與化療后使病灶軟化，使得陰道出血與排液增多有關。所有患者經我院婦產科醫師分別在化療前與化療后進行檢查示化療后的病灶大小、宮旁浸潤情況都有較明顯的改善，這為手術完全切除病灶提供了條件。國內有許多應用不同化療藥物進行術前輔助化療，王文翔等[6]應用小劑量紫杉醇聯合順鉑(TP方案)，張蓉等[7]應用TP方案+PVB方案(順鉑+長春新堿+足葉乙苷)都取得了良好的臨床效果。術前的新輔助化療使得部分病人獲得了手術機會，也使患者的手術更容易進行，完全切除病灶的機率更高。在我院的28例患者中手術時間平均為(3.3±0.6)h，較我院之前直接行手術治療的時間更短，術中平均出血量(374±153)ml，3例患者給予術中輸血，也較之前直接行手術治療更優，說明NACT不僅可為手術提供條件并且不增加手術的出血量[8]。

化療有眾多不良反應，在此28例患者中出現肝功能的輕度異常、輕至中度的骨髓抑制、惡心嘔吐等消化道反應、脫發，給予相應的對癥治療后均好轉。但由于術前的新輔助化療一般給予2～3個療程，大多數患者能耐受。而化療降低宮頸癌淋巴結轉移、宮旁浸潤與脈管浸潤的高危因素，使患者的生存質量與生存率得到提高，從其效果來說利大于弊[9]。而在此28例患者的術后病理報告中顯示所有患者的病灶均得到完全切除，殘端邊緣均為陰性，宮旁浸潤得到改善，淋巴結轉移率也較低，這也證實了術前新輔助化療的臨床療效。

Sardi等[10]與Chen等[11]對術前新輔助化療的遠期療效進行研究發現化療有效者的生存率達88%，而化療無效者的生存率只有23%，并認為化療是否有效是患者獨立的預后因素，因此，對患者進行術前的新輔助化療還能在一定程度上預測患者的預后。本次研究對此28例患者進行隨訪，Ⅰb期有1例在3年內復發；Ⅱa期1例2年內復發，2例3年內復發；Ⅱb期1例1年內復發，2年內復發與3年內復發各有2例。從患者的復發率與化療臨床有效率結果來看，其因果相對應，也說明了術前化療對患者預后的影響。

總之，局部晚期的宮頸癌在發現后通過術前的新輔助化療聯合根治性的手術，其臨床療效仍然明顯，它可降低患者的臨床分期、提高手術切全率并改善患者預后，在臨床上具有良好的應用前景。

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