肝段切除與膽管切開取石術治療肝內結石的療效

謝 曦 戚建芬

(貴州省黔南州醫院普外科,貴州 興義 562400)

肝內膽管結石是一種常見的膽石癥，我國成人發病率較高，約為16.1%。由于肝膽解剖結構的復雜性，常引起術后并發癥及結石的殘留〔1～3〕。因此，選擇最佳的手術方式對于提高手術成功率及減少并發癥發生具有至關重要的作用。本研究采用臨床上常用的肝段切除和膽管切開取石術，對近年來我院臨床上收治的肝內膽管結石癥患者進行療效對比。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2010～2012年來本院就診的肝內膽管結石癥患者136例，所有患者均T管造影、B 超、手術探查和經皮肝穿刺膽管造影確診為肝內膽管結石癥。其中男64例，女72例，年齡25～73〔平均(42.7±4.9)〕歲。所有患者均伴有不同程度的發熱、畏寒和右上腹疼痛等癥狀。根據入院順序，將患者隨機分為兩組，每組68歲，兩組年齡、性別、基礎健康狀況等方面的差異均無統計學意義(P>0.05)。其中一組接受肝段切除術，另一組接受膽管切開取石術。

1.2治療方法 所有患者均在全麻下開腹探查，肝段切除組開腹后先將肝十二指腸韌帶游離，阻斷肝門，其中肝內外膽管與空腸進行Roux-y吻合7例；膽管切開取石組中肝內外膽管與空腸進行Roux-y吻合9例，膽總管與十二指腸吻合7例。

1.3療效判斷 患者術后療效分為顯效、有效和無效，判斷標準為：顯效：術后無并發癥出現及結石殘留，胃腸道功能恢復速度較快；有效：術后并發癥較輕，無結石殘留，偶爾發生輕度胃腸道反應；無效：術后有結石殘留，出現嚴重并發癥，需要再次手術進行治療。

2 結 果

2.1不同治療組手術基本情況比較 肝段切除組手術時間〔(2.5±0.47)h〕少于膽管切開組〔(3.2±0.53)h〕(t=8.15，P<0.01)；肝段切除組住院時間〔(21±3.27)d〕，亦少于膽管切開組〔(29±5.46)d〕(t=66.00，P<0.01)；肝段切除組手術創傷小、手術時間短，因此輸血量〔(375±7.92)ml〕較膽管切開組〔(505±14.18)ml〕少。

2.2兩組治療效果比較 肝段切除組術后顯效、有效、無效分別為51例、14例和4例，總體有效率為95.59%(65/68)；膽管切開組顯效、有效、無效分別為40例、13例和15例，總體有效率為77.94%(53/68)。肝段切除組總體有效率高于膽管切開組(χ2=7.40，P<0.01)。

2.3兩組術后并發癥比較 肝段切除組、并發癥發生率〔22.06%(15/68)〕高于膽管切除組〔32.35%(22/68)〕(P>0.05)。但肝段切除組結石殘留或復發、膽管炎及黃疸癥發生率均低于膽管切除組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組術后并發癥比較(n)

3 討 論

肝內膽管結石的主要癥狀是肝總管的阻塞或梗阻，治療核心為解除狹窄、去除結石。但由于梗阻造成的局部組織纖維化和膽石癥反復發作引起的嚴重，以及肝管與膽管在解剖上的復雜性，使得該病的臨床治療存在一定困難。但隨著現代醫學的發展，各種治療方法不斷涌現。手術治療是臨床上常用的一種治療方式，治療關鍵為取凈結石、去除病灶、解除梗阻〔4～6〕。

本研究結果發現采用肝段切除術能明顯縮短手術時間和住院時間，并能減少臨床用血量，這與鄭小波〔7〕的研究結果一致。此外，本研究還發現肝段切除組總體有效率明顯高于膽管切開組，術后并發癥發生率較低，這也與國內多數同類研究結果一致〔8，9〕。本研究在臨床中發現肝段切除術具有以下優勢：手術視野充分暴露，能借用儀器的引導完全去除結石；能將膽管與結石一并去除，減少復發；該手術方式僅切除了肝葉的血供，對其他肝組織的影響較小。而膽管切開取石術的局限性較為明顯，例如需進行廣泛膽管組織解剖，耗時長，出血及用血量多，臨床上常因出血較多而終止手術；1級肝膽管內結石常因肝葉肥大而導致暴露困難，常引起結石殘留；靜脈回流是2級肝管的重要特征，但取石需對靜脈進行結扎，常造成部分肝組織壞死；結石產生原因的復雜性和肝內分支的變異，常導致結石殘留。

總之，本研究認為肝段切除術治療效果明顯優于膽管切開取石術，但任何一種手術和治療措施都不可能解決所有的肝內結石。肝內膽管結石的治療要根據結石的數量、部位、大小以及肝膽管的病變特征等進行綜合考慮，科學選擇治療方式。此外，肝臟移植、依地酸鈉等溶石藥物、膽道鏡取石等物理療法和中西醫結合等治療方法與手術方式聯合治療可能取得更加顯著的治療效果〔10～12〕，尚需在臨床上進行深入的探討。

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