綜合干預對喉部分切除術后患者誤咽的影響

侯麗敬 谷京城 李小英

(遼寧醫學院第一附屬醫院，遼寧 錦州 121001)

喉癌發病率占全身惡性腫瘤5.7%～7.6%〔1〕。目前主要的治療方法是手術治療，由于喉是重要的發音及呼吸器官，喉切除術使喉的功能遭到不同程度的破壞，保留喉功能的喉部分切除術日趨完善，提高了病人的生活質量。喉部分切除術后患者會出現一些并發癥，如誤咽與嗆咳，增加吸入性肺炎發生的風險，本文旨在探討綜合干預對喉切術后患者誤咽的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2004年1月至2008年12月我院喉部分切除手術患者114例，均氣管切開，男94例，女20例。年齡37～83(平均59.32)歲。水平半喉切除31例，垂直半喉切除43例，喉裂開27例，喉3/4切除8例，person5例。其中109例下胃管，進行鼻飼飲食；5例未下胃管，進行靜脈補液。病人術后7～10 d開始進食。

1.2方法 在常規治療護理基礎上，采用綜合干預措施：①心理干預。采用安慰鼓勵和暗示等方法，鼓勵病人積極進食。情緒焦慮會影響誤咽的恢復，講解喉癌術后病人克服誤咽的病例，指導病人調整心理狀態，消除不良心理，增強克服誤咽的信心。②吞咽功能訓練。在手術后7 d，可以讓病人進行吞咽康復訓練，第1種是吞咽生理康復訓練，目的在于改善和強化吞咽生理功能，如試著吞咽唾液，改變吞咽的力量，控制吞咽的速度，增強吞咽的協調性，第2種是吞咽代償性技術〔2〕，如改變食物的形狀、溫度、味道等減輕誤咽癥狀，促進吞咽功能的恢復，減少術后誤咽的發生。③進食體位和食物種類干預。右側半喉切除的病人采取左側臥位進食，左側半喉切除的病人采取右側臥位進食，會厭切除的病人采取仰臥或低頭的姿勢進食，早期進糊狀或黏性食物，可以減輕誤咽的癥狀，第1次進食常用黏度和軟度適合的食物有香蕉、蛋糕等，進食的順序是黏糊-軟食-流食，食量由少到多，逐漸適應。部分病人飲水嗆咳，可以將水加入固化劑，將水變成黏糊狀。在進食過程中，指導病人進食的速度要慢，發現問題及時糾正，減少病人的痛苦。④氣管通道干預。對發生嚴重誤咽的病人，進食時可以將氣管套囊充氣膨脹后進食，充氣后的氣管套囊堵塞套管與氣管之間的間隙，避免食物流入氣管。一般情況下在病人進食前2～3 min將氣管氣囊充氣，開始可以充氣1.5～3 ml，如果進食還嗆咳，可以繼續充氣，直到病人進食時不引起嗆咳，氣囊最多充氣不超過15 ml，以免引起氣囊破裂，病人進食后3～5 min放氣，隨著誤咽的好轉，可以逐漸減少充氣的數量，直到脫離氣管套囊可以正常進食。⑤健康教育。病人入院后給予全程健康指導及宣教。入院時介紹環境，病室設施及病友，主治醫生及責任護士，消除病人的陌生感；告知病人術前注意事項，如禁食禁水，預防感冒，保證睡眠；術后宣教鼻飼和氣管切開的知識，出院指導病人適量活動，逐漸增加活動量，增強機體抵抗力，保持術區清潔干燥，氣管套管家庭護理，氣管套囊的應用，防止感染發生，定期復診。

1.3統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件進行χ2檢驗。

2 結 果

2.1干預前后不同術式不同時間誤咽數對比 干預后不同手術方式行部分喉切除術，患者術后5～7 d、1個月、半年和1年誤咽數差異不顯著(χ2=2.981,P>0.05)。見表1。

表1 干預前后喉部分切除術后患者誤咽發生情況(n)

2.2不同年齡組術后誤咽發生率 60歲以上術后誤咽75.67%(28/37)明顯高于37～45歲組〔7.14%(2/28)〕和46～59歲組〔32.65%(16/49)〕(χ2=14.198，P<0.05)。

3 討 論

誤咽原因分析：①病變切除范圍。喉癌手術后破壞了喉生理功能的完整性，使喉的括約肌保護作用部分或完全喪失，因此手術后可發生不同程度的誤咽。誤咽與喉切除范圍有關〔3〕，在研究中顯示person未發生誤咽，喉裂開手術發生誤咽率較低，喉水平部分切除術和喉垂直部分切除術表現為術后誤咽明顯〔4〕。②年齡因素。隨著患者年齡的增大，術后誤咽的發生率明顯提高，通常與神經功能減退有關〔5〕。③心理因素。采取同一術式的不同喉癌病人，術后發生誤咽的程度卻不同，有的病人術后雖然發生誤咽，但是仍能大膽進食，克服誤咽的時間較短。相反對誤咽產生緊張、恐懼心理的病人，依賴鼻飼進食，不敢經口進食，延長了克服誤咽的時間。

誤咽是喉部分切除術后特別是水平半喉次全切除者面臨的一大難題，大部分患者術后剛進食時均有不同程度的誤咽，尤其是在進食流食和喝水時〔6〕，有的病人因為誤咽而改變飲食習慣〔7〕。綜合干預措施的應用是在分析術后誤咽發生原因的基礎上實施的。綜合干預對改善患者心理狀態有積極意義，病人發生誤咽后，給予心理疏導、鼓勵等方法，矯正病人負性情緒，幫助病人克服誤咽。病人通過采用正確的進食體位和適合的飲食種類，改善了誤咽，無營養不良發生。

生存質量已經被美國和歐洲的癌癥研究機構列為評價腫瘤治療效果的重要指標〔8〕。通過綜合干預，病人沒有因術后誤咽嚴重而行全喉切除術，無吸入性肺炎發生。縮短病人住院日，增強病人自我保健意識，建立健康的生活方式，使病人感到生存的價值和快樂，提高喉癌病人的生存質量。

4 參考文獻

1田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學〔M〕.第7版.北京：人民衛生出版社，2008:204.

2李五一,倪道鳳.吞咽障礙和誤咽〔J〕.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005；40(4)：318-20.

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4林刃輿,陳建福,彭建華，等.老年患者喉部分切除術后誤咽的原因分析〔J〕.醫學研究雜志，2011；40(6)：91-4.

5金 斌，劉思良，董 穎.喉癌部分切除術后誤咽的分析〔J〕.中國眼耳鼻喉科雜志，2003；3(4)：223-34.

6朱肇峰，王躍建，梁玉顏，等.喉次全切除術后喉功能恢復遠期隨訪評價〔J〕.廣東醫學，2011；32(12)：1590-891.

7Krul Zagajewska A,Szneja Z,Szyfter W,etal.Swallowing disorders in patients after the laryngeal caner surgery〔J〕.Otolaryngology,1995；49(1):15-22.

8Scherman AC，Simonton S，Adams DC，etal.Assessing quality of life in patients with head and neck cancer〔J〕.Arch Ototaryngol Head Neck Surg，2000；126：459-67.