老年胃切除術后不同消化道重建術式對2型糖尿病患者糖代謝的影響

房 群

(濰坊市益都中心醫院 ，山東 濰坊 262500)

近年來，由于生活質量的改善、過度的高熱量飲食、缺乏必要的運動鍛煉及增齡等因素，2型糖尿病(T2DM)的發病率越來越高，臨床上治療的方法主要有飲食治療、口服藥物治療和胰島素治療。但是這些方法既不能保證把患者的血糖控制在正常水平，也不能避免相關并發癥的發生〔1〕。已有研究證實，用在減肥手術中的胃轉流手術能夠有效改善伴有T2DM患者的癥狀〔2〕。國內對胃癌合并T2DM患者圍術期療效的關注較多，但有關不同消化道重建術式對T2DM患者的糖代謝影響的報道卻不多。本研究通過分析我院收治的胃癌合并T2DM患者接受胃切除消化道重建手術前后空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、脂聯素(AP)及瘦素(LP)的變化情況，擬探討不同消化道重建術式對T2DM患者的糖代謝影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2009年5月至2012年10月收治的胃癌合并T2DM患者89例，其中胃體部癌25例，胃竇部癌53例，幽門管癌11例；全部患者入院后均被確診為T2DM，FPG>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L〔3〕。全部患者行胃切除術后，均采用Billroth式消化道重建術治療，其中行BillrothⅠ術式40例為Ⅰ組，男26例，女14例，年齡56～74〔平均(64.82±9.33)〕歲，糖尿病病程3～8年，平均(5.61±2.45)年；行BillrothⅡ術式49例為Ⅱ組，男33例，女16例，年齡55～76〔平均(65.47±9.74)〕歲，糖尿病病程3～9年，平均(5.92±3.06)年。兩組患者性別、年齡、病程等方面比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法 全部患者均行胃大部切除術，切除胃遠端腫瘤后，保留殘胃25%～33%，然后行D2淋巴結清掃。Ⅰ組在胃切除術后，將殘胃與十二指腸切斷吻合(BillrothⅠ式)；Ⅱ組在胃切除術后，將十二指腸殘端閉合，然后將殘胃與空腸上段吻合(BillrothⅡ式)。

1.3檢測指標 檢測兩組患者術前及術后0.5年FPG、HbA1c、AP及LP的變化。其中FPG和HbA1c分別采用自動生化分析儀和HbA1c儀檢測，AP和LP采用比色法檢測。

1.4療效判定 參照美國糖尿病學會(ADA)糖尿病診療標準〔4〕：治愈：FPG及HbA1c控制在正常值，不需要口服藥物或胰島素治療；好轉：FPG下降>1.39 mmol/L且HbA1c下降>1%，口服藥物或胰島素治療劑量減少；無效：FPG及HbA1c基本無變化，口服藥物或胰島素治療劑量沒有減少。

2 結 果

2.1兩組患者手術前后FPG及HbA1c的變化 Ⅰ組患者手術前后FPG、HbA1c均無明顯變化，而Ⅱ組患者術后FPG、HbA1c顯著低于術前(均P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者手術前后AP及LP水平的變化 Ⅰ組患者手術前后AP、LP均無明顯變化，而Ⅱ組患者術后AP水平顯著高于術前，LP水平顯著低于術前(均P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者手術前后糖尿病的控制方法比較 Ⅰ組患者手術前后糖尿病的控制方法無顯著改變(P>0.05)，而Ⅱ組改變較顯著(P<0.05)。兩組間術前糖尿病的控制方法大致相同，到術后半年時Ⅱ組與Ⅰ組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩種消化道重建術對胃癌合并T2DM患者糖代謝的影響 兩組均無治愈患者，但Ⅱ組中糖尿病臨床癥狀明顯好轉21例(42.86%)，顯著高于Ⅰ組的3例(7.5%)(P<0.01)。無效28 vs 37例，兩組均無治愈者。

表1 兩組患者手術前后FPG及HbA1c的變化±s)

表2 兩組患者手術前AP及LP水平的變化±s,μg/ml)

表3 兩組患者手術前后糖尿病的控制方法比較(n)

3 討 論

對于T2DM臨床上主要以內科治療為主，如飲食治療、運動治療、口服藥物治療和胰島素治療等。外科手術是為了治療糖尿病的并發癥或是用于進行胰腺、胰島細胞移植。但近幾年來，國外已有研究證實，用在減肥手術中的胃轉流手術能夠有效改善伴有T2DM患者的癥狀〔5〕。因此，如果讓胃癌合并T2DM患者在胃切除術后接受類似胃轉流手術的消化道重建術，則可通過觀察患者手術前后FPG、HbA1c等指標的變化，大概了解類似胃轉流手術的消化道重建術是否可以影響患者的糖代謝。

BillrothⅠ術式與BillrothⅡ術式是臨床主要的消化道重建手術方式。BillrothⅠ術式將殘胃與十二指腸吻合后較符合生理解剖狀態，對胃腸道刺激較小；而BillrothⅡ式將十二指腸殘端閉合，然后將殘胃與空腸上段吻合，使食物繞過十二指腸，直接進入空腸〔6〕。本研究結果顯示，Ⅰ組患者手術前后FPG、HbA1c均無明顯變化；而Ⅱ組患者術后半年FPG及HbA1c值均顯著低于術前，特別是HbA1c值是糖尿病患者治療檢測的“金標準”〔7〕，不受抽血的時間及是否空腹等因素的影響，能夠反映患者過去8～12 w血糖控制的整體情況。說明BillrothⅡ式消化道重建術對患者術后血糖控制顯著優于BillrothⅠ式〔8〕。且與BillrothⅠ式比較，BillrothⅡ式消化道重建術對治療T2DM患者的作用更為顯著〔9〕。

AP和LP是由脂肪細胞分泌的具有生物活性的蛋白，有臨床試驗表明AP是一種胰島素增敏激素，具有抗糖尿病的潛力；而LP可通過作用于下丘腦或靶細胞的瘦素受體，發揮出抑制胰島素分泌的作用〔10〕。因此，為研究消化道重建術緩解T2DM的作用機制，對患者血清AP和LP水平作進一步檢測結果說明，AP水平上調和LP水平下調可能是消化道重建術緩解T2DM的作用機制〔11〕。

綜上，胃癌合并T2DM患者在胃切除術后接受BillrothⅡ式消化道重建術有助于降低FPG水平和HbA1c值，從而影響糖代謝，其機制可能與AP水平上調和LP水平下調有關。

4 參考文獻

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