術前營養支持對慢性放射性腸炎并腸梗阻患者手術效果的影響

趙麗艷 張榮明

(遼寧醫學院附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

慢性放射性腸炎是腹盆腔或腹膜后惡性腫瘤接受放射治療后所引起的腸道并發癥，可于放療后數月至數年在腸壁纖維性改變的誘導下發生于腸道內，其屬于進行性加重性疾病〔1〕。由于胃腸道生理結構改變，本病患者多合并不同程度的腸梗阻，在反復腸梗阻、長期放療及患者進食能力與腸道吸收能力降低的情況下，患者普遍出現營養不良。外科手術是慢性放射性腸炎并腸梗阻的最佳治療方案，而術前營養狀況優劣直接影響手術順利進行與否，故合理給予營養支持是圍術期的關鍵〔2〕。本研究通過分析慢性放射性腸炎并腸梗阻患者術前營養支持的效果，旨在探討適合患者的最佳營養支持方案。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院2012年7月至2013年7月診斷為慢性放射性腸炎并腸梗阻的住院患者，均符合：①腫瘤切除術后接受放療，放療結束至腸梗阻癥狀出現的時間超過3個月；②存在營養不良，如低蛋白血癥，營養風險篩查(NRS)-2002評分3～6分；③均接受病變腸管切除手術治療。排除標準：①術中病理實為原腫瘤復發的患者；②術前表現為腸瘺或穿孔患者；③單純直腸病變患者；④術中僅行單純性腸造瘺而未接受病變腸管切除或僅行粘連松解的患者。符合條件的患者160例，其中男46例，女154例，年齡24～81歲，平均(50.1±20.8)歲。原發腫瘤包括宮頸癌39例，卵巢癌34例，直腸癌26例，子宮內膜腺癌23例，膀胱癌20例，前列腺癌18例。照射劑量39～112 Gy，平均(62.1±17.2)Gy，放療結束至癥狀出現4～245個月，平均(48.2±20.1)個月。160例患者中共有131例(81.9%)接受術前營養支持，其中接受完全腸內營養支持者29例(22.1%)；接受聯合營養支持者43例(32.8%)；接受全胃腸外營養支持者59例(45%)。160例患者中行回腸切除一期吻合者58例(36.3%)，回盲部切除一期吻合者14例(8.75%)，回腸與回盲部切除一期吻合者31例(19.3%)，病變切除加回腸造口者44例(27.5%)，病變切除吻合加結腸造口13例(8.13%)，一期手術后造口率57/160(35.6%)。

1.2營養支持方法 術前營養支持包括全腸外營養支持，完全腸內營養支持和聯合營養支持，營養支持策略的制定均以患者入院時整體狀態及腸道通暢情況為依據。首先，完全性腸梗阻患者于腸內置入加長小腸減壓管，后給予全腸外營養支持，為抑制消化液分泌故予生長抑素。腸道減壓后患者腸道連續性可部分恢復，此時行泛影葡胺消化道造影，在了解腸道通暢情況后選擇完全腸內營養或聯合營養支持；腸道未能再通的患者繼續予全腸外營養支持。營養支持時間為10～14 d，每日能量需求值按照靜息能量測定結果確定，對術前伴有低蛋白血癥或中度以上貧血的患者應適當給予白蛋白或紅細胞懸液對癥治療。其次，不完全性腸梗阻患者在置入鼻腸管后行泛影葡胺消化道造影，對腸道梗阻部位確定后可試探性予完全腸內營養，治療3 d后若未達到預期指標，行聯合營養支持10～14 d。

1.3手術方法 對術前身體狀況良好的患者，行病變腸管切除并一期吻合；對術前身體狀況不良者，可采用先病變腸管切除加腸造口，后行完全腸內營養，3～6個月后二期手術進行腸道重建；不同意腸造口還納者予永久性腸造口術。

1.4觀察指標 患者入院時、手術前體質量、體重指數(BMI)、血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白及血紅蛋白水平、主觀營養評價分級、術后總體并發癥發生率。其中術后并發癥按照Clavien-Dindo外科并發癥分析體系進行統計。

2 結 果

2.1營養狀況改善情況 110例患者入院時伴有營養不良(即BMI<18.5 kg/m2或體重下降>10%)，術前有低蛋白血癥者84例，貧血者98例。131例患者接受術前營養支持后，血紅蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白相比入院時明顯改善，BMI改善不明顯。見表1。

2.2術后并發癥發生情況 160例患者中有100例發生了190次術后并發癥，其中49例發生了89次中重度并發癥，30例發生36次術后感染性并發癥。術后有4例患者死亡，其中2例死于腹腔出血，1例死于腹腔感染，1例死于肺部真菌感染。160例患者術后平均住院時間(18±3.4)d。

2.3術前營養狀況與營養支持方式對手術效果的影響 相比術前未接受營養支持的患者，術前接受營養支持的患者腸造口率及術后感染并發癥發生率明顯較低，住院時間明顯較短；相比接受全胃腸外營養支持的患者，接受全腸內營養支持或聯合營養支持的患者腸造口率及術后并發癥發生率明顯較低，住院時間亦較短；接受術前營養支持后達標的患者，相比未達標患者，其腸造口率、并發癥發生率明顯較低，住院時間亦明顯較短。見表2。

表1 131例患者術前營養支持后各指標改變情況

表2 術前營養支持與營養支持方式對手術效果的影響

3 討 論

營養不良同術后并發癥間存在密切關系，其中血清白蛋白水平常作為胃腸手術后風險及感染并發癥評估的重要營養指標，伴低蛋白血癥的患者組織愈合能力降低，膠原及肉芽組織合成功能減弱，由此可造成組織愈合延遲，傷口死腔增多，為感染提供了適宜條件；此外在低蛋白血癥下血漿膠體滲透壓降低，創面的組織間液增多，為細菌繁殖創造了有利環境，促進感染形成〔3〕。慢性放射性腸炎并腸梗阻患者存在程度不同的營養不良，如既往腫瘤負擔或反復放化療造成的飲食不佳、腸梗阻造成腸道吸收能力減弱等因素均可造成營養不良〔4〕。患者在放療后腸壁纖維化且血管閉塞，組織愈合能力降低，營養不良狀態下切口感染風險大大增加，為降低患者手術創傷，減輕術后痛苦，積極予術前營養支持尤為必要〔5〕。在本研究中發現，接受營養支持的患者在營養狀況達標后，其總體并發癥發生率、腸造口率明顯低于營養狀況不達標的患者，而術后住院時間明顯縮短，與既往報道一致。這表明在給予積極營養支持將患者營養狀況改善后，可增強患者手術耐受性，降低術后并發癥〔6～8〕。

圍術期營養支持方式的選擇對患者整體狀況的改變亦有影響，全胃腸外營養支持存在相關感染性并發癥及消化液丟失等弊端，且在短期難以改善患者的營養不良狀況，故除非特殊情況，一般均以充分利用患者腸道的腸內營養為主要途徑〔9,10〕。本研究結果表明，接受全腸內營養支持或聯合營養支持的患者相比全胃腸外營養支持的患者，并發癥發生率、腸造口率較低，住院時間亦較短。術中對慢性反射性腸炎并不全性腸梗阻患者予以鼻飼營養支持方案，一方面屬于腸內營養支持范疇，另一方面鼻腸管便于此后腸道造影，明確腸梗阻位置；對完全性腸梗阻患者，前期采用小腸減壓管及生長抑素治療梗阻，以期梗阻部位解除，經治療后梗阻再通病例做鼻腸管應用，給予腸內營養支持，梗阻未通病例則行限期手術，一期手術于梗阻近端腸管造口，二期行病變腸管切除及消化道重建。

綜上，術前營養支持可降低慢性放射性腸炎并腸梗阻患者腸造口率及術后并發癥發生率，縮短術后住院時間，術前應對患者充分評估，盡可能選擇腸內營養支持。

4 參考文獻

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10邵淑萍,謝淑鳳,程玖琪,等.重型顱腦損傷患者早期腸內營養的觀察與護理〔J〕.寧夏醫學院學報,2008；30(2):264-6.