髕股關節退變對老年膝關節單髁置換術療效的影響

朱偉民

(貴州省骨科醫院關節科，貴州 貴陽 550001)

膝關節單髁置換術(UKA)是如今臨床治療膝關節內側間室關節炎的主要方案。對于UKA指征目前存在較大爭議的為髕股關節退變是否為禁忌證。髕股關節退變常見于老年人群〔1〕，因此，研究髕股關節退變對UKA療效的影響對于老年人有著重要的意義。本文擬探討膝前痛和髕股關節退變對老年UKA手術效果的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1～12月在本院接受治療的老年內側間室骨性關節炎患者96例(101膝)，患者均應用Oxford phase Ⅲ假體行UKA，術者均為同一位資深骨科醫師；男37例，女59例，年齡60～81〔平均(70.14±5.06)〕歲，體重49～81 kg，平均(69.28±9.49)kg，體質量指數(BMI)25～29 kg/m2，平均(26.71±2.17)kg/m2。術前有膝前痛42膝(有膝前痛組)，無膝前痛59膝(無膝前痛組)。

1.2入選標準 (1)骨關節炎病變未侵及外側間室，非免疫性或感染性關節炎，年齡≥60歲；(2)術前患者膝關節屈曲內翻畸形<15°，可被手法糾正；(3)無接受脛骨高位截骨術史；(4)不存在影響關節功能恢復的嚴重神經肌肉病變和內科疾病。

1.3圍術期處理 患者術前均用X線對患肢負重膝關節內外翻應力位、正側位、髕骨軸心位進行常規檢查，對膝關節進行CT、MRI檢查。手術操作均依據標準Oxford phase Ⅲ微創UKA操作手冊進行，其中89例患者為單側手術，6例患者分期行雙側手術。術后常規使用低分子肝素，手術完成當日患者行股四頭肌主動收縮鍛煉，次日進行適量的屈膝功能鍛煉，第3日起下床扶拐行走。

1.4術后隨訪及臨床療效和影像學評估 患者于術后1、3、12個月分別進行一次隨訪，之后每年門診隨訪1次。

(1)臨床療效評估：①牛津膝關節評分(OKS評分)：包括有功能評分和疼痛兩個部分，共包含12個問題，每個問題1～5分，滿分60分，得分越高膝關節功能越差；②美國膝關節協會評分(AKS評分)：包含膝評分和膝功能評分兩個部分，每個部分各100分，滿分200分，平均時分別進行考慮；③骨關節炎指數評分(WOMAC評分)：共包含24個問題，每個問題1～4分，滿分96分，得分越高說明恢復越差。

(2)影像學評估：①髕股關節退變情況：于髕股軸心位X線片上進行評估。患者關節軟骨和骨丟失情況用Ahlback分級〔2〕進行評價，共分為6級，其中0級為正常，1級為關節間隙狹窄，2級為關節間隙消失，3級為關節骨質磨損<6 mm，4級為關節骨質磨損>6 mm，5級為關節骨質嚴重磨損同時伴有半脫位。2級及以上判定為髕股關節損害。②髕股關節炎表現用Altman評分〔2〕進行評價，共包括4項，每項0～3分，總分0～12分。2分及以上為髕股關節損傷。

(3)假體內外翻角度和屈伸角度測量：患者術后于正位X線片上測量出與脛骨長軸相對的股骨和脛骨假體內外翻角度，其中0°為中立位，外翻為正值，內翻為負值。于側位X線片上測量出與股骨后側皮質相對的股骨和脛骨假體屈伸的角度，其中相對于股骨假體0°為中立位，相對于脛骨假體后傾6°為中立位，屈曲為正值，伸直為負值。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0軟件行t檢驗。

2 結 果

2.1末次隨訪時假體內外翻角度和屈伸角度 96例患者均獲得隨訪，時間12～24個月，平均18個月。末次隨訪時患者膝關節正側位X線片顯示內翻畸形得到糾正，假體位置良好，不存在假體松動、脫位等并發癥。其中股骨假體屈伸角度-8.4°～7.2°，平均-0.8°±4.7°，內外翻角度-8.9°～8.4°，平均-0.8°±4.9°；脛骨假體屈伸角度-4.9°～4.9°，平均-0.4°±2.6°，內外翻角度-4.9°～4.3°，平均-0.1°±1.9°。

2.2有無膝前痛患者膝關節臨床評估情況 末次隨訪時兩組患者與術前相比，OKS評分、AKS膝評分、AKS膝功能評分、WOMAC評分均明顯改善(P<0.01)；兩組間術前、末次隨訪各項評分之間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3根據Altman分級髕股關節退變不同組間臨床評估 依據Altman分級，本研究中有56膝存在髕股關節損傷，其中髕股關節損傷單純內側34膝(33.66%)、單純外側8膝(7.92%)、全關節14膝(13.86%)。末次隨訪各組內與術前相比評分均明顯改善(P<0.01)；末次隨訪時外側受損組OKS評分、WOMAC評分均明顯高于正常組(P<0.05)；其余末次隨訪評分同側與術前相比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4根據Ahlback分級髕股關節退變不同組間臨床評估 依據Ahlback分級，本研究中有17膝存在髕股關節損傷，其中髕股關節損傷內側10膝(9.90%)、外側7膝(6.93%)。末次隨訪時各組內與術前相比評分均明顯改善(P<0.01)；末次隨訪時外側受損組OKS評分、WOMAC評分均明顯高于正常組(P<0.05)；其余末次隨訪評分同側與術前相比差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 有無膝前痛患者膝關節臨床評估±s)

表2 Altman分級髕股關節退變不同組間臨床評估±s)

表3 Ahlback分級髕股關節退變不同組間臨床評估±s)

3 討 論

目前引起膝前痛的原因尚未確定，疼痛很難準確定位。研究顯示〔3〕，手術治療效果與患者是否存在膝前痛無關，不視為手術禁忌證。本研究提示膝前痛不會影響老年UKA的療效。

髕股關節退變多發生于老年人群，其是否為UKA禁忌證至今仍是該領域爭論焦點。多數研究者認為髕股關節退變患者行UKA會導致療效不佳〔4〕。但Smith等〔5〕研究認為術前是否存在髕股關節退變，UKA后2年OKS、AKS評分之間無統計學差異。本次研究中，無論是否合并髕股關節損傷，患者術后膝關節功能均得到明顯改善。術前患者影像學檢查無論是否存在內側髕股關節損傷，UKA后各項功能評分均無統計學差異。其原因可能為，本次研究中內側髕股關節損傷明顯多于外側，而非文獻報道的由于伸膝裝置的外翻作用導致患者髕股關節退變多見于外側面〔6〕。此時老年內側髕股關節損傷可能由于膝內側間室關節炎導致的繼發性損傷，UKA對關節內翻畸形進行糾正，使得內側髕股關節異常應力減輕或消除，進而減輕了關節面的磨損，有效緩解患者疼痛感。同時手術中使用的Oxford假體經過特殊設計，使得患者膝關節屈伸時假體和髕股的碰撞得到有效避免，防止進行性損傷的發生。

對于術前影像學檢查顯示有外側髕股關節損傷的老年患者術后OKS評分、WOMAC評分均明顯差于正常組、AKS評分無差異，可能原因為UKA對關節內翻畸形的糾正無法有效減輕髕股關節外側面受到的異常應力，導致患者疼痛緩解效果不明顯。同時由于OKS和WOMAC評分過程中主要由患者主觀判斷，而OKS評分加入了患者體檢內容，患者和檢查人員的偏倚可能對結果產生影響。但患者術后各項評分均明顯優于術前，提示手術仍有良好的療效。

綜上所述，膝前痛和內側髕股關節損傷非老年UKA禁忌證，其中外側髕股關節損傷患者療效較正常患者差。

4 參考文獻

1馬云淼,高志洋,劉鐵民,等.OxfordⅢ單髁系統治療膝關節內側間室退變的中遠期療效〔J〕.河北醫科大學學報,2012;33(6):688-90.

2Beard DJ, Pandit H, Ostlere S,etal.Pre-operative clinical and radiological assessment of the patellofemoral joint in unicompartmental knee replacement and its influence on outcome〔J〕.J Bone Joint Surg Br,2007;89(2):1602-7.

3劉朝暉,郭萬首,張啟棟,等.單髁置換與全膝關節置換治療膝關節單室骨性關節炎為主的早中期療效比較〔J〕.中華醫學雜志,2010;90(37):2597-600.

4潘昭勛,張洪鑫,曲連軍,等.單髁置換術治療膝關節單間室重度骨性關節炎〔C〕.第五屆全國創傷骨科學術會議論文集,2012:1-1.

5Smith A, Das S,Rajasekhar C.Unicompartmental knee arthrophasty 2 to 12 year results in a community hospital〔J〕.Bone J Joint Surg Br, 2004;86(7):983-9.

6申云龍,郝建橋,張建兵,等.關節鏡下髕外側支持帶松解對緩解髕股關節疼痛的療效分析〔J〕.中國骨腫瘤骨病,2011;10(5):532-3.